改良术野皮肤清洁方法预防手术部位感染的效果分析

章文军，章明阳，罗小平

（广东省中山市人民医院手术麻醉一科，广东中山，528403）

手术部位感染（SSI）是外科手术的最主要并发症之一，约占所有住院患者感染的14.0%～16.0%［1］。据相关文献报道脊柱外科术后SSI感染率为0.70%～12.00%［2-3］。SSI是骨科手术中最严重的并发症之一，感染的发生会延长使用抗生素的时间，增加患者经济、心理负担，延长住院日，还可致内固定失败、再次手术、甚至败血症、危及生命［4-5］。因此预防SSI在骨科手术的整个围术期过程都非常关键，其中术前皮肤准备是不容忽视、必不可少的一步。有研究报道术前患者皮肤准备充分，经过沐浴、氯已定擦洗等均可以降低SSI［6-7］；也有文献报道术前使用酒精清洁手术部位皮肤后能有效降低患者的SSI［8］。采取有效措施降低患者SSI的发生率是保障手术成功非常关键的一步。

在实际临床工作中，由于临床医务人员工作繁忙，患者的术前皮肤准备情况通常由患者自行清洁沐浴或由陪护人员协助清洁。同时有研究［9］表明患者对术前皮肤准备的依从性不高，或陪护人员工作的疏忽，再加上医护人员对患者术前皮肤准备情况的干预度不够，是导致SSI感染率高的原因之一。因此为了保障术前皮肤准备的有效性，达到降低SSI的目的，在进行手术部位常规消毒前，再次使用“洁肤柔”抗菌洗手液和手消毒凝胶对手术部位皮肤清洁的方法，能起到降低SSI发生率的目的。本研究对术野皮肤清洁方法进行改良，在术前常规沐浴清洁的基础上，在手术消毒前再次使用“洁肤柔”抗菌洗手液和手消毒凝胶对手术部位皮肤进行清洁，现将改良方法及应用效果报告如下。

1 资料与对象

1.1 一般资料

选取医院2016年7月—2020年6月脊柱外科手术患者1450例。纳入标准：①诊断明确，常规择期脊柱外科手术；②无全身感染或局部皮肤感染；③既往身体健康，无严重基础疾病或心肺功能疾病。排除标准：①年龄≤16岁；②患者存在脊柱感染史或由于脊柱感染而手术的患者；③患者合并有急慢性感染性疾病等。

根据医生对术前术野皮肤清洁方法选择的不同将患者分为对照组和观察组，对照组采用常规术前皮肤准备；研究组在对照组基础上，在手术消毒前再次使用“洁肤柔”抗菌洗手液和手消毒凝胶对手术部位皮肤进行清洁。对照组713例患者中男434例，女279例，年龄（40.53±18.21）岁；胸椎手术84例，腰椎手术481例，颈椎手术148例。研究组747例患者中男462例，女275例，年龄（41.51±15.56）岁；胸椎手术88例，腰椎手术499例，颈椎手术150例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 方法

对1450例手术患者病历资料进行查阅，并通过医院感染管理科对所有脊柱外科手术患者SSI上报的情况进行汇总并进行统计分析。对照组采用术前在病房常规行术前沐浴清洁或陪人协助清洁手术部位，在手术开始消毒前不再进行手术部位清洁的方法。研究组采用术前在病房常规行沐浴清洁的情况下，在手术消毒前再次使用“洁肤柔”抗菌洗手液和手消毒凝胶对手术部位皮肤清洁的方法。

1.3 观察指标

对比2组患者SSI发生率。此外，在研究组中随机抽取50例患者，分析使用抗菌洗手液和手消毒凝胶对同一手术部位进行清洁前和清洁后的细菌学检测结果。清洁前皮肤定义为患者在病房单纯进行沐浴等方式进行术前准备的皮肤；清洁后皮肤定义为在手术部位消毒前再次使用抗菌洗手液和手消毒凝胶对手术部位进行清洁后的皮肤。

1.4 统计学方法

本研究方法采用SPSS 20.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验，计量资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者SSI发生率比较

对照组术后发生14（1.96%）例SSI，研究组术后发生5（0.67%）例SSI，2组SSI发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.757，P＜0.05）。根据医院感染管理系统收集到19例SSI，对其手术切口感染部位检出病原菌情况分析，感染革兰阳性菌8（42.11%）例，感染革兰阴性菌11（57.89%）例。患者感染病原菌的情况比较见表1。SSI患者感染的基本情况分析见表2。

表2 SSI手术感染患者感染的基本情况

2.2 细菌学检测结果

在手术部位清洁前、后，对同一手术部位进行细菌学监测结果进行比较，结果显示清洁后菌落数小于清洁前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 50例患者同一手术部位皮肤细菌学检测分析结果［n（%）］

3 讨论

本研究结果显示，在行常规术前皮肤准备情况下，再次使用抗菌洗手液和手消毒凝胶清洁患者手术部位后，研究组患者的SSI发生率显著低于对照组（P＜0.05），说明使用“洁肤柔”抗菌洗手液和手消毒凝胶清洁术前手术部位皮肤能有效降低SSI发生率，同时也提示患者的术前皮肤准备可能是影响SSI的因素之一。相关指南和研究［10-12］也建议住院后每日用肥皂水或沐浴液洗净手术部位皮肤，可有效清除皮肤表面脏污和定植菌。另外WHO指南［12］指出，多个国家推荐手术日或前一天使用普通肥皂或香皂进行淋浴或用消毒剂消毒手术部位（无法进行淋浴者），有利于减少皮肤含菌量，但其能否降低SSI发生率尚无定论。除了常规术前皮肤准备外，也有研究［11］表明在手术消毒前还应用含酒精的清洗剂刷洗手术区域肢体或躯干部位皮肤5 min以上，可有效降低SSI，与本研究采取的方法相似，起到的效果一致。

SSI手术感染患者感染的基本情况分析结果显示，感染革兰阳性菌患者有8例，感染革兰阴性菌患者有11例，感染革兰阴性菌患者的比例高于感染革兰阳性菌患者的比例，与相关文献［9，13］报道一致。手术切口分泌物培养出多种致病菌，病原菌分析结果与其他研究结果［14］一致。在外科手术中，金黄色葡萄球菌是最常见的SSI致病菌。对随机抽取的50例研究组患者进行术野皮肤清洁前、清洁后手术部位细菌学监测，清洁前细菌学检测中检测出致病菌包括金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等，在手术部位感染病例的伤口分泌物也检出类似的致病菌，这与Von Eiff等［15］的研究结果一致，从感染伤口中分离培养的细菌与患者自身鼻黏膜携带菌相同率为86%。说明出现患者SSI的原因与患者自身携带的菌落数有关，因此要加强手术患者自身的管理及术前、术中和术后手术部位的干预措施，尤其是做好医务人员的手卫生，防止交叉感染。

表3结果显示，清洁前有82.00（41/50）%的患者手术部位皮肤细菌菌落数超过10 cfu/cm2，并且在清洁患者皮肤前采集的样本中检出有致病菌：如金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等；但清洁后84.00%（42/50）的患者手术部位细菌菌落数监测结果为无菌生长，且其余患者手术部位细菌菌落数均＜10 cfu/cm2，说明使用这种方法可以有效杀灭常居菌、致病菌和多重耐药菌等，起到很好的清洁效果率。但也说明患者在病房执行术前沐浴或擦拭的依从性不高，导致清洁效果不理想，也可能由于实际工作原因临床科室对手术患者术前皮肤准备采取的干预措施落实有所欠缺。因此手术消毒前再次使用抗菌洗手液和手消毒凝胶对手术部位进行皮肤清洁能够很好起到清洁作用，减少手术部位细菌数，降低SSI发生风险。同时在手术消毒前使用抗菌洗手液刷洗和手消毒凝胶进行手术部位皮肤清洁的方法，其依从性非常高，取材方便，方法简单，在临床上推广简单易行。此方法也是根据指南［16］推荐的预防SSI特别应注意做“减法”的建议实施。

导致SSI的因素很多，其中与患者的住院天数、手术部位、手术难度、患者年龄、基础疾病等有关。表2结果显示，2组SSI患者年龄、性别、手术感染部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。国内外大量研究［16-21］认为，患者年龄越大，手术部位感染风险的发生率也就越大。因此在术前、术中和术后采取积极有效的干预措施降低SSI，比如术前常规皮肤准备情况下加强手术部位的清洁，及加强术前皮肤准备干预；术中注意患者的保暖，注意术间环境管理和人员管理；术后加强手术部位的管理，勤换药，加强营养等措施。另外自理能力强或在住院期间得到很好照顾的患者，术前术后均能很好进行皮肤护理，营养状况良好者感染率也会下降，而患者自理能力差、陪护人员工作责任心不强也是引起SSI的相关因素。患者年龄大，抵抗力低，手术耐受能力差，可能导致患者住院时间长，从而使SSI发生率增加。另外患者的体质量指数（BMI）是已被证实的SSI危险因素；因此术前要增加患者的心肺功能锻炼，对于肥胖患者术前要优化饮食，控制体质量，采取适当的干预措施，从而达到降低SSI发生率的效果。

术前在采取预防手术部位感染措施中，术前沐浴或淋浴为临床规范。并且有指南中搜集大量研究证明术前沐浴或淋浴，使用普通肥皂或抗菌肥皂在降低手术部位感染的疗效上无显著差异［22］。国内外大量研究发现使用洗必泰擦洗降低SSI发生也会有显著的效果［6-7］，但是在临床工作中调查发现，由于脊柱外科手术的特殊性，多数患者由于骨折或腰腿痛、行动不便或者其他原因，术前行淋浴或洗必泰擦浴的执行率不高［6，9］，这也可能是导致脊柱外科手术SSI发生率高的原因。因此当手术患者麻醉成功，安置好手术体位后，手术医生或手术室护士使用抗菌洗手液对手术部位刷洗擦净后，再使用抗菌手消毒凝胶涂抹搓揉清洁皮肤，方法简单、方便，还能起到很好抑菌杀菌的效果，且术前操作容易，依从性很高。但是术前的皮肤清洁准备只是预防手术部位感染的一部分，而本次研究只是从术前使用抗菌洗手液和抗菌手消毒凝胶对患者手术部位行术前皮肤准备起到的作用和使用的效果进行研究，该研究的范围比较小，没有持续研究使用抗菌洗手液和手消毒凝胶后在手术部位起到持续杀菌抑菌的作用时间，有待于进一步研究。同时影响手术部位感染的因素很多，有待于进一步研究预防SSI有效的、可行性强、依从性高的预防措施。

皮肤细菌学检测发现病原菌包括金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等，提示术前应加强患者皮肤致病菌的筛查并采取干预措施，已达到降低SSI的目的。有研究［23-24］认为］细菌筛查或局部抑菌措施可降低金黄色葡萄球菌携带率，术前筛查与干预可有效降低SSI和伤口并发症发生风险，减少医疗成本。本研究中，术后也检测出鲍曼不动杆菌等致病菌，提示患者要加强自身管理外，医务人员在临床工作中要进一步加强手卫生的依从性，防止由于医务人员的操作而导致致病菌的交叉感染。同时医务人员或陪护人员要加强患者管理，注意个人卫生，督促患者及家属要勤更衣、勤洗手、每日沐浴或擦洗。

目前，各种新方法、新技术、新产品不断应用于外科手术当中，影响手术部位感染的因素很多，而控制手术部位感染的措施也有很多［21，25］，但最主要的困难是这些预防措施的实用性、患者及家属的依从性相对不高。近几年国内外关于SSI的控制指南更新较快，这些指南中的核心措施大多数得到了较好的执行，对各地区的手术部位感染管理工作起到了较好的指导作用，但是在实施过程中发现，部分明确有效的防控措施不能落实到位，这其中有防控意识淡漠的问题，也有成本的问题，同时也存在术前患者依从性的问题［26］。因此术前患者皮肤准备需要临床科室人员加强术前干预，同时在采取一系列预防SSI干预措施时需要关注，该措施的可行性和依从性，已达到预期效果。本研究中不足的地方在于只是单方面在术前皮肤准备上采取措施，证据比较单一，需要采取多方面的措施进行研究。同时，目前预防SSI的各种指南更新较快，术前、术中和术后采取的措施多，但是对这些措施落实的评价标准尚不明确，如患者术前皮肤准备情况；术前实施的效果及如何才能达到标准；根据细菌学监测要求，术前皮肤准备的皮肤细菌菌落数要求在具体某一个区间或值尚不明确。此外，影响患者皮肤细菌菌落数的因素众多，也是亟待研究和解决的问题。只有针对上述问题开展更深层次的研究，才能够更好地为制定预防SSI的措施提供参考，检验制定预防SSI措施实效性和可行性，同时研究结果也可以转化为检验术前皮肤准备的标准。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。