新型冠状病毒肺炎筛查鼻咽拭子标本采集安全性方法的研究

李 娜，刘素彦

（天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科，天津，300052）

新型冠状病毒肺炎主要传播途径包括经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，人群普遍易感。鼻咽拭子采样作为一种无创操作，是诊断、监测、鉴别诊断新型冠状病毒肺炎的首选方法［1-2］，其采样随机性较高，刮取标本位置、力度、时间不同都可能造成检测结果假阴性，对疫情防控工作产生不良影响。操作过程中被采集者咳嗽、打喷嚏产生气溶胶，医护人员极易发生职业暴露；同时，被采集者可能会出现鼻腔疼痛、出血等，造成患者舒适度损伤，增加对此操作的恐惧。本研究探讨了新型冠状病毒肺炎筛查鼻咽拭子标本采集改进方法的安全性及舒适度，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据天津市卫生健康委员会部署，对本市看守所内人员进行新型冠状病毒流行病学调查筛查。2020年11月3日—11月15日对430例被采集人员进行鼻咽拭子采集。男317例，女113例；年龄22～67岁，平均（45.20±10.80）岁。2020年12月13日—12月24日对406例被采集人员采用改进方法进行鼻咽拭子标本采集。男291例，女115例；年龄21～68岁，平均（44.00±11.20）岁。

1.2 方法

1.2.1 拭子选择

鼻咽拭子为与病毒采样管配套的灭菌一次性塑料杆聚内稀纤维拭子（北京友康恒业生物科技有限公司，产品型号：MT0301-1，批号：01200207。）

1.2.2 环境准备

由于看守所为聚集性场所环境特殊，其封闭环境与医院不同，在选择采集地点、环境布局既要符合看守所监管要求，又要符合新型冠状病毒筛查标本采集场地防护要求。被采集者在鼻咽拭子采集过程中可能出现咳嗽、打喷嚏等症状，从而增加与采集人员造成近距离呼吸道交叉感染的机会。根据《医院空气净化管理规范WS/T36-2012》要求，对于预防呼吸道传播最有效、最便利的空气净化方法就是自然通风，可降低空间内细菌、病毒菌落数［3-5］。经多次与看守所所长沟通，将采集地点选择为独立、半开放的监区通道。采集地点分为等候区、缓冲区、采集区三区，二通道；各区域2 m间距，便于空气流通，采取“一人一间”采集的方式，减少交叉感染发生。核酸采集是近距离高风险操作，医务人员需要采取三级防护措施，做好自身安全防护。

1.2.3 采样方法

被采集者在留取COVID-19核酸检测取样时，进行鼻咽拭子采样。

1.2.3.1 常规采集方法：①取坐位，被采集者下拉口罩遮住口腔，充分暴露鼻腔，头后仰70°，右利手者可站在患者右侧，左利手者可站立其左侧进行采样操作。②将1根聚内稀纤维头的塑料杆拭子，轻柔通过一侧鼻孔后，以垂直于头部冠状面或面部深入，从下鼻道深入抵达鼻咽后壁，有触墙感即可，鼻咽拭子进入鼻腔深度约为鼻尖到耳垂的距离。嘱被采集者正常呼吸，鼻咽拭子在鼻腔停留10～15 s，然后轻轻向左360°旋转3圈，向右360°旋转3圈取出。③拭子投入含有3 mL采样液试管中，尾部弃去，旋紧管盖。试管垂直放置，保证拭子尖端浸泡在采样液中。必要时，为提高病毒载量，以同样方法采集另一侧鼻孔。④上述2根拭子浸入同一采样液的管中，贴好标识，放入生物安全专用袋密封。低温保存运输至本市疾控中心进行COVID-19实时荧光RT-PCR检测。

1.2.3.2 改进方法：在常规采集方法的基础上进行改进：①操作开始前，应对被采集者合作程度进行有效评估。将采集目的、注意事项等提前告知。②鼻咽拭子插入动作迅速，切忌犹豫。部分患者对鼻咽拭子探入鼻腔操作不耐受，会出现流眼泪、异物感等，操作前嘱患者如有不适，大口深吸气，避免咳嗽、打喷嚏。③采集时先用0.9%生理盐水棉签充分清理鼻腔分泌物，并增加鼻前庭湿润，减少与鼻腔黏膜的摩擦，造成被采集人不适感。进入至中鼻甲时嘱被采集者用鼻吸气，减少皱眉动作，旋转拭子棒轻柔迅速插入下鼻道直至鼻咽后壁。当棉签插入到达预期深度，切忌继续深入，以免造成鼻黏膜损伤出血。拭子棒在咽喉壁停留期间同被采集者一起用手指笔画来读秒，可分散注意力，消除紧张情绪，激励被采集者保证采集成功。④对被采集者讲解操作流程时，注意语言简洁易懂，在采集过程中多与被采集者进行沟通，消除恐惧、紧张心理。

1.2.4 采集人员

采集人员为经过鼻咽拭子采集规范化培训，通过操作考核的专业护士。

1.2.5 分组构成

在第1阶段11月份鼻咽拭子采集中，被采集人出现鼻腔疼痛、咳嗽、打喷嚏、鼻腔瘙痒、鼻腔出血、流泪、流鼻涕不适，造成患者舒适度损伤，增加对此操作的恐惧，并对采集过程造成安全性影响。在第二阶段12月份鼻咽拭子采集中，加强对被采集者采集前、采集中心理指导，并用0.9%生理盐水棉签充分清理鼻腔分泌物，增加鼻前庭湿润后再进行采集。对比前后两阶段的鼻咽拭子采集方法，按照采样时间段分为2组，其中对照组为11月3日—11月15日按照规范鼻咽拭子采样方法进行采样430例；研究组为12月13日—12月24日在采用改进方法进行采样406例。

1.2.6 问卷评估

标本采集结束后，对被采集者进行问卷调查，问卷内容包括基本信息，出现的症状如鼻腔有无疼痛、瘙痒、出血；有无咳嗽、打喷嚏；有无流泪、流鼻涕等。汇总对比研究组与对照组2组人员进行鼻咽拭子采集过程中出现的症状。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

汇总评估问卷发现，研究组采集中出现鼻腔疼痛、咳嗽、打喷嚏症状的比例较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 被采集者主观感受发生率汇总［n（%）］

3 讨论

3.1 鼻咽拭子采集方法简便有效

新型冠状病毒肺炎传染性强，经呼吸道飞沫、密切接触以及气溶胶均可成为该病的传播途径。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》［6］提出上呼吸道标本（口咽拭子、鼻咽拭子等），下呼吸道标本（支气管灌洗液、肺泡灌洗液等）、血液等标本行实时荧光聚合酶链式反应检测是诊断的金标准。目前，新型冠状病毒肺炎的核酸检测以鼻咽拭子为主。鼻咽拭子采集方法配合度高，被采集者易耐受；而口咽拭子采集时，被采集者需要张口发“啊”音，使用压舌板充分暴露咽侧壁及咽后壁后擦拭数次，需要被采集者的主观配合才能达到标本采集量，往往被采集者因咽部刺激后耐受性下降，出现不同程度的恶心，甚至出现呕吐症状，导致操作终止。基于耐受性高的鼻咽拭子进行病毒核酸检测仍是最为简便易行而且更易普及的方式，也是呼吸道病毒感染或携带状态快速诊断的有效方法。

3.2 鼻咽拭子效果优于口咽拭子

广东疾病预防控制中心与中山大学团队分析了17例新冠肺炎患者鼻部和咽部病毒载量与病程的时间关系，发现新冠肺炎患者发病后不久就可在上呼吸道检测到较高的病毒载量，而在使用相同棉拭子进行鼻咽拭子与口咽拭子取样后鼻腔中的病毒载量高于咽喉［7］。另一项针对353例门诊和住院患者同时接受2种标本检测的回顾性研究发现，鼻咽拭子检测COVID-19的阳性率高于口咽拭子，并且口咽拭子的假阴性率较高［8］。Pinninti等［9］的研究发现，鼻咽拭子在病毒载量较低时更有可能呈阳性，这可以从较高的周期阈值中得到证明。一项瑞典的研究［10］发现，即便使用相同材质的拭子取样，鼻咽拭子的阳性率也几乎为口咽拭子阳性率的19倍。故而即便不考虑拭子材质也推荐在呼吸道病毒采样时优选鼻咽拭子。

另外，选用鼻咽拭子采集患者耐受性好，鼻咽拭子取样时操作者可以站在患者侧后方操作，患者下拉口罩仅露出鼻孔，遮住口腔，不需直视患者口腔，而且基本不出现咽反射，暴露风险相对更低。个别患者采样后可能会出现喷嚏反射，也可以立即用手肘或纸巾遮挡。极少部分患者可能在取样后出现少许的鼻腔出血，一般可自行停止，必要时可带肾上腺的棉签稍微收缩一下鼻腔出血部位止血即可。

3.3 鼻咽拭子采集风险

新型冠状病毒肺炎标本采集无论是鼻咽拭子还是口咽拭子对采集人员都存在较高感染风险，特别是在被采集人出现咳嗽、打喷嚏等症状时极易产生气溶胶胶将病毒扩散。既往研究发现，颗粒直径可以影响病原体气溶胶的传染能力。根据悬浮颗粒大小，气溶胶可分为3类：①直径≤5 μm的颗粒可经呼吸道传播至肺泡；②直径5～10 μm的颗粒到达肺泡的能力减弱，但仍可到达并大量沉积在支气管；③直径10～20 μm的颗粒到达支气管的能力则明显减弱［11］。气溶胶颗粒的沉降速度与颗粒半径的平方成正比，相较于飞沫，气溶胶颗粒的沉降速度较慢，可以在空气中扩散更远［12］，资料显示其扩散距离可达10 m。鼻咽拭子采集过程中被采集人主诉对鼻咽拭子探入鼻腔操作不耐受出现鼻腔疼痛、流泪、有异物感现象甚至出现咳嗽打喷嚏症状，在第一阶段430例新冠肺炎标本采集中出现鼻腔疼痛36例、咳嗽23例，打喷嚏32例，分别占取被采集人员的8.37%、5.35%和7.44%，给被采集人带来极大的心理压力，并使其对采样安全性及舒适度存在质疑，同时对采集人员带来极大感染风险。

3.4 采样心理指导

在标本采集前，对被采集人员进行鼻咽拭子采集方法介绍，使其了解采集注意事项，从而取得被采集人的配合。在对被采集人员讲解操作流程时，注意语言简洁易懂。在采集过程中要与被采集人员进行适当的沟通，缓解其紧张情绪。当拭子棒插入预期深度，在停留期间同患者一起用手指笔画来读秒，可以分散、转移其注意力，使其身心放松，消除恐惧、紧张心理，保证采集成功。

3.5 采集方法的改进

采用0.9%生理盐水充分清洁鼻前庭，清理鼻腔分泌物增加前鼻庭湿润程度，拭子在进入鼻腔时更加顺畅，减少与鼻腔黏膜的摩擦，造成被采集人不适感，提高患者对操作的耐受性，更愿意配合完成标本采集。其次，在拭子进入下鼻甲时，由于鼻道的狭窄，被采集者会有疼痛和异物感，此时，操作者需要动作轻柔，旋转拭子棒迅速进入，切忌犹豫，并嘱咐病人用鼻腔进行深吸气，避免咳嗽。当拭子棒插入到达预期深度，切记继续深入，以免造成鼻腔黏膜损伤出血。研究组被采集者中咳嗽症状出现7例，打喷嚏症状出现16例，大大降低采集人员职业暴露风险。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》［6］中也提出了在下列条件下应对气溶胶传播风险加以防范，一是相对封闭环境，二是长时间暴露，三是高浓度病原体气溶胶环境。因此，在近距离操作时应加快操作时间，减少操作中诱发咳嗽、打喷嚏。

综上所述，在临床实践中应优先考虑鼻咽拭子进行病毒核酸检测标本取样。在采样实施流程中增加对被采集人的心理指导以及用0.9%生理盐水棉签充分清理鼻腔分泌物，增加鼻前庭湿润程度；操作过程中的有效心理和物理干预，可以提高被采集者的耐受性，大大减少鼻腔疼痛、咳嗽和打喷嚏症状的出现，减少气溶胶的产生，可降低医务人员职业暴露的风险。此方法简洁有效，值得借鉴。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。