腹腔镜下胰十二指肠切除术后胃排空延迟危险因素分析及护理对策

章 棋，肖 黎，曹鑫彦，韩 娟

（华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科，湖北武汉，430030）

胃排空延迟又称胃瘫综合症，一种胃肠道动力减弱的功能性疾病［1］。据国内外文献报道，胃排空延迟被认为是胰十二指肠切除术（PD）［2］后最常见的并发症，发生率约为7%～41%［3］。与PD术后的一些严重并发症（胰瘘、出血、腹腔感染）相比较，胃排空延迟很少带来严重后果，极少威胁患者的生命，但明显延长患者的住院时间、增加住院费用、降低患者的生活质量，增加患者的心理及生理痛苦［4］。目前，国内外关于PD术后胃排空延迟的危险因素及护理已有大量的文献报道，而相关研究在腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）中仍较少，此外LPD术后合并胃排空延迟尚无统一的围手术期的建议和指导。本研究旨在分析LPD术后胃排空延迟危险因素，针对性制定出加速快速康复理念下详细的术后护理流程，提供建议性防治策略，从而能更好地服务于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2018年4月—2019年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科成功实施LPD的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②无严重心肺功能疾病。排除标准：①因吻合口机械性狭窄而出现类似胃瘫症状的患者；②因药物或基础性疾病等引起胃肠蠕动功能减弱的患者；③资料收集不全病例。

1.2 方法

收集患者一般资料：年龄、性别、体质量指数（BMI）、糖尿病、高血压病史、文化程度、术前胆道引流情况、营养状态（采用PG-SGA评分量表）及术后病理；实验室指标：总胆红素、白蛋白、血红蛋白；手术基本资料：手术时间、吻合方式、术中出血量；术后一般资料：胰瘘、胆漏、胃排空延迟、术后出血、腹腔感染、术后下床活动时间、住院时间。按是否术后发生胃排空延迟对所有患者进行分组，分析影响其发生的危险因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件。符合正态分布的计量资料以平均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（Median）及四分位数（P25，P75）表示，选用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数及百分比表示，采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 LPD术后胃排空延迟组与非胃排空延迟组患者临床资料的对比分析

27患者LPD术后发生胃排空延迟。LPD术后胃排空延迟组与非胃排空延迟组患者临床资料的对比见表1。

表1 2组患者临床资料的比较

2.2 LPD术后胃排空延迟组与非胃排空延迟组患者术后并发症及住院时间对比

2组术后胰瘘（P＝0.005）、术后出血（P＜0.001）及腹腔感染（P=0.031）发生率比较，差异有统计学意义。

胃排空延迟组术后住院（30.00±18.40）d，非胃排空延迟组术后住院（21.00±7.90）d，胃排空延迟组术后住院时间显著长于非胃排空延迟组（tt=2.559，P=0.016）。见表2。

表2 2组患者并发症的比较［n（%）］

3 讨论

本研究结果显示，LPD术后胃排空延迟的影响因素包括糖尿病史、体质量下降程度、术后第3天与术后第1天白蛋白下降值、术后下床活动时间、术后并发胰瘘、术后出血及腹腔感染，且胃排空延迟组术后住院时间显著长于非胃排空延迟组。提示LPD术后胃排空延迟延长患者的住院时间，影响患者术后恢复，其围术期影响因素较多，需加强危险因素评估，提供针对性护理。

3.1 心理护理

欧洲关于胰十二指肠切除术后快速康复指南［5］明确强调术后快速康复指运用循证依据、跨学科、多模式方法，以减轻围手术期损失，改善机体储备和促进术后功能恢复，其核心在于减轻围手术期应激。LPD术虽然较开放下手术创伤小，但是麻醉、禁食、疼痛、疲惫都会使机体产生强烈的应激反应，导致患者产生紧张焦虑的情绪，因此应加强心理护理。精神心理因素影响迷走神经兴奋性及体内多种激素分泌水平，与胃排空延迟的发生和恢复紧密相关。因此护理人员应从心理上消除患者的恐惧情绪，树立其战胜疾病的信心，让患者了解保持良好心态对促进胃肠道功能恢复具有重要意义，加快术后康复。必要时采取抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评估并采取专业心理辅助治疗［6］。据此，科室医护人员术前1 d为患者及其家属详细讲解胰腺手术相关知识、术后可能出现的情况与处理措施，使其了解胃排空延迟是胰腺手术后发生的功能性病变。对术后出现胃排空延迟的患者，应耐心讲解其基本病因、转机和治疗过程，及时提供与疾病相关的信息，介绍治疗成功的案例，鼓励其与同病种且成功完成手术的患者进行交流。分配与患者较为熟悉、信任的护士，落实责任制护理，增强病人及家属的康复信心。

3.2 合理的血糖监测和调控

胰腺的内分泌细胞由胰岛的多种细胞构成，其中以β细胞数量最多，分泌胰岛素参与血糖调控。LPD术切除部分胰腺，胰岛细胞数量发生明显改变，即可出现相应的内分泌失调病症［7］。本研究结果显示糖尿病是LPD术后的胃排空延迟障碍的危险因素。类似的，大部分研究［8］发现，术前存在糖尿病的患者，术后血糖波动更大，调控更为困难，与胰腺切除术后胃排空延迟、腹腔感染等并发症密切相关。田秋菊等［9］的调查研究中认为术后应激性高血糖与术后并发症及病死率密切相关，发现快速康复对胰十二指肠切除术后患者应激性高血糖的影响。潘爱秀等［10］的研究也表明胃瘫患者常伴有胰岛素抵抗和糖代谢障碍，术后高血糖可减弱胃排空功能。此外大量循证医学证据表明，有效控制血糖有利于减少外科重症患者术后并发症的发生。

科室结合2016年《围术期血糖管理专家共识》［11］，为保证临床工作中ERAS理念的正确实施，制定了如下三阶段控糖方案：①禁食阶段易出现以高血糖为特点代谢紊乱，使用胰岛素的方法来控制血糖，常规为每2 h监测1次血糖.②肠内营养阶段：胃排空延迟发生后常规予中心静脉滴注TPN，根据总量计算滴注速度，24 h恒定速度持续滴入，同时每4 h监测1次血糖。对合并高血糖者，按医嘱调节胰岛素用量，可通过皮下注射胰岛素泵来控制血糖，或选择有利于血糖控制的适用型肠内营养制剂“瑞代”等。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖，控制血糖在12.2 mmoL/以内，常规为每4 h监测1次血糖。③经口进食阶段：通过合理的饮食来调节血糖，监测三餐前后及22：00时的血糖。

3.3 营养支持与胃排空延迟

3.3.1 营养支持：许多国内外学者［12］认为科学的营养管理有利于胃排空延迟的快速恢复。本文分析得出患者体质量下降程度以及术后白蛋白变化值影响LPD术后胃排空延迟的发生。在接受LPD手术治疗的患者中，大部分为恶性肿瘤患者，恶性肿瘤的消耗、食欲下降、胆道及肠道梗阻致消化吸收障碍及未及时就医常常导致患者术前存在严重营养不良［13］。因此，医务人员应做好患者围手术期间的营养管理，纠正患者营养不良，维持水电解质平衡，此外需注意维生素及微量元素的补充。Dokmak等［14］学者认为血浆中白蛋白水平与手术创伤、炎症反应及液体负荷密切相关，此外也被认为是重要的营养评价指标［15］，其主要作用为维持血浆胶体渗透压的稳定。LPD术后白蛋白水平显著降低，易引起胃壁及吻合口水肿，导致胃排空延迟的发生。LPD术后保证充足的热量基础上补充白蛋白对降低胃排空延迟障碍的发生率具有积极作用。

此外，结合张星霞等［16］的研究结果，科室制定了一系列围术期营养支持方案［17］。术后营养支持：①进行生理指标的评估：根据人体测量学指标血液生化指标机体成分及功能监测等对病人进行准确的术前营养评估，根据营养状况制定合理的膳食计划。②术前1d嘱患者进半流质、易消化饮食，应保证充足的热量摄入，增加手术及麻醉的耐受性。按照快速康复理念，术前2 h给予麦芽糊精果糖饮料（素乾）或糖水口服。术后营养支持：①禁食期间：以完全肠外营养为主，但是也应早期胃肠营养支持，术后12 h开始，每4 h给予进水10～20 mL，促进胃肠道功能的恢复。同时主要通过静脉给予必需营养素。②肠内营养期间：护理人员应在结合肠外营养的基础上配合肠内营养选择低渗性肠内营养液如瑞代，用肠内营养泵匀速输注，根据患者有无腹胀、腹痛等症状逐步增加或降低肠内营养输注速度。③经口进食期间：肛门排气后即给予流质饮食，3次/d，循序渐进至恢复正常低脂清淡饮食，患者饮食的总体原则是控制总热量，少量多餐，循序渐进，每天4～6顿，每顿食量均等，选择低糖、低脂肪、高蛋白、高维生素的食物。餐后取半坐位，利用重力原理使食物排入肠道；维持水、电解质平衡，尤其是血钾的平衡，同时注意观察血清钾、氯、钙、白蛋白等指标。

3.3.2 胃排空延迟的处理：患者发生胃排空延迟，应立即禁食、禁饮，留置胃管持续胃肠减压，减轻胃内压力，减轻胃黏膜水肿，缓解平滑肌的扩张及水肿症状［18］。结合Florencia等若发生DGE合并恶心呕吐后的处理措施：①给予重置胃管，重视口腔护理；②肌肉注射甲氧氯普胺注射液10 mg，3次/d；③给予生理盐水+10%氯化钠50 mL洗胃，2次/d；③使用胃动力药注入胃管，先回抽确定胃内无大量液体残留后再缓慢注入，注入后夹闭胃管30～40min，然后打开胃管，接负压袋，保持引流通畅；④加强胃肠观察：术后持续胃肠减压3～6 d，采用重力引流法，不采用负压吸引，避免出血。同时视诊观察患者胃液颜色、性状和量，妥善固定胃管，避免打折、扭曲、堵塞、脱管、保持引流通畅。听诊患者肠鸣音2次/d；叩诊观察是否出现腹胀、腹痛等情况，并准确记录患者肛门排气、排便时间。与此同时还应加强术后疼痛管理、进行腹部按摩、腹部微波理疗、胃肠起搏、针灸中医治疗等

3.4 术后早期下床活动

根据文献［19］报道，术后早期自主活动能够降低胃排空延迟等并发症的发生，加快术后恢复。但也有研究［3］发现，术后离床时间与术后胃排空延迟的发生不具有独立相关性，只鼓励早期下床活动。在微创技术发展初步阶段，PD术等大型腹部外科手术只能在大切口下完成，创伤大、术后疼痛明显及患者担心情绪等多种原因导致下床时间晚，且在过去许多研究中缺乏和早起离床的对比分析。本研究结果发现，术后下床活动时间影响LPD术后胃排空延迟的发生。对比于开腹胰十二指肠切除术（OPD），LPD术后创伤小，为早期离床等快速康复措施创造了条件及实施的可能性，应在术后快速康复理念的支持和推动下做好患者的早期活动指导，在无禁忌证的情况下，尽早进行床上肢体活动及早期离床活动，这有利于术后各脏器功能恢复，减少并发症发生。

根据实践经验和文献指导制定活动方案如下：术后6 h生命体征平稳者给予半卧位，并协助其床上翻身，1次/2 h；术后1 d扶患者床上坐起，给患者拍背，坐起时嘱患者用手按压伤口，3次/d。其余时间给予患者半卧位，指导患者主动翻身及床上活动四肢，1次/2 h；术后2 d生命体征平稳且无剧烈疼痛的患者可在护士协助下床边行走，2～3次/d，10 min/次；术后3d在妥善固定引流管的情况下鼓励患者主动下床行走，每天1～2次，20 min/次；术后4d正常下床活动。

3.5 术后其他并发症与胃排空延迟的关系

既往研究［20］表明，LPD术后主要并发症包括胰瘘、胆瘘、消化道瘘、腹腔出血、腹腔感染及其他脏器功能不全，本文中胰瘘、腹腔感染及术后出血是发生LPD术后DGE的危险因素，这与相关研究［21］结论是一致的。因此，在日常的护理工作中针对术后出现严重并发症的患者应预警胃排空延迟的发生，采取护理预防措施以降低其发生率或降低临床分级。

腹腔镜胰十二指肠切除术后胃排空延迟相关危险因素较多，应实施针对性预防护理措施降低其发生率、缩短住院时间，减少护理纠纷的发生，提高病人术后舒适度及护理满意度。本研究不足之处在于为回顾性研究，存在一定偏倚，且未纳入OPD病人以对比，笔者在未来的临床护理中将致力于进一步进行前瞻性的护理研究去应用和证实。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。