低分子肝素治疗易栓症致反复自然流产患者妊娠结局的Meta分析

孙 旸，陈 晓，付晓宇，刘冀琴，吴思雨（.中国人民武装警察部队特色医学中心妇产科，天津 006；.中国人民解放军总医院第七医学中心妇产科，北京 00700；.中国人民武装警察部队特色医学中心检验科，天津 006）

反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指连续发生2次及以上的自然流产现象，其发生率为5%左右，且随流产次数增加再发流产的风险明显增加[1]。其病因复杂，除染色体、解剖、感染及内分泌因素外，目前大多数学者认为这主要与血栓前状态（pre-thrombotic state，PTS）即易栓症和免疫性因素有关[2]。PTS是多种因素引起凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程。依据PTS发病原因不同，分为获得性和遗传性两种。获得性PTS主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高同型半胱氨酸血症及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。PTS与RSA的关系是近年来研究的热点问题。低分子肝素为妊娠期首选抗凝药物，因其安全性高、不良反应少，被广泛应用于生殖医学领域，尤其用于RSA的治疗，且对于因PTS导致的RSA应用已较为广泛，国内外均有相关报道，但尚无整体科学数据分析，故本研究对低分子肝素治疗易栓症致反复自然流产患者的妊娠结局进行Meta分析，以期为今后临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），文种不限。

1.1.2 研究对象 反复自然流产的患者，符合《易栓症诊断中国专家共识（2012年版）》中的易栓症诊断标准[3]。

1.1.3 干预措施 试验组采用低分子肝素或低分子肝素联用阿司匹林或孕激素类药物；对照组采用阿司匹林、孕激素类药物。给药途径不限。

1.1.4 结局指标 结局指标包括：活产率（早产活产率和足月活产率）、流产率、早产率、临床妊娠率、妊娠并发症发生率、胎儿生长发育异常/胎死宫内发生率、D-二聚体、水平、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、血清绒毛膜促性腺激素水平。

1.1.5 排除标准 不符合易栓症及反复自然流产的诊断标准；内分泌检测异常；有家族遗传病史、染色体核型异常；存在生殖器器质性病变或畸形；支原体或衣原体阳性、TORCH检测阳性；重复发表的文献；非随机对照试验。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP），检索年限均为各数据库自建库至2020年11月。此外，还注意检索未发表文献、会议论文和学位论文，部分文献采用手工检索。由两名评价员按照共同制定的检索策略独立检索。

中文数据库以“肝素”、“低分子肝素”、“达肝素钠”、“那屈肝素钙”、“依诺肝素”、“法安明”、“速碧林”、“克赛”、“流产”、“复发性流产”、“自然流产”、“反复妊娠失败”、“反复着床失败”、“反复生化妊娠”、“不良孕史”、“胚胎停育”、“高凝状态”、“血栓前状态”、“易栓症”、“抗磷脂抗体”、“抗磷脂综合征”、“高同型半胱氨酸血症”为检索词。英文数据库以“heparin”、“low molecular weight heparin”、“sodium heparin”、“nadroparin”、“enoxaparin”、“fraxiparine”、“faanming”、“kesai”、“abortion”、“repeated pregnancy loss”、“repeated planting failure”、“repeated biochemical pregnancy”、“hypercoagulability prethrombotic state”、“thrombophilia antiphospholipid antibody”、“primary antiphospholipid syndrome”、“hyperhomocysteinemia”为检索词。

1.3 资料提取

由2名评价员按照纳入与排除标准独立进行文献筛选，对纳入文献进行资料提取，如有分歧，通过讨论达成共识，必要时听取第三方意见。提取的资料主要包括研究对象的基线情况、干预方法、设计类型、随访时间、结局指标以及反应研究质量的指标等。如遇到无法提取的或模糊不明的信息，与原文作者取得联系以获取相关资料。

1.4 统计分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）、计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，各效应量均给出其95%可信区间（confidence interval，CI）。对各研究结果间的异质性采用χ2检验（检验水准为α = 0.1），并结合I2定量判断异质性的大小。若P ≥ 0.1且I2≤ 50%，提示各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若异质性较高（P < 0.1和/或I2> 50%），采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的检验水准为α = 0.05。若各研究结果存在明显的临床异质性，采用亚组分析或敏感性分析等方法寻找异质性的来源。

2 结果

2.1 文献筛选结果及质量评价

初检出426篇文献，经过筛选，最终纳入18个RCTs[4-21]，包含1940例患者。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

图1 文献筛选流程及结果Fig 1 The progress and results of the literature screening

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

表2 纳入研究的方法学质量评价Tab 2 The methodology quality evaluation of the included studies

2.2 Meta分析结果

2.2.1 活产率 共纳入18个研究[4-21]。异质性检验结果为I2= 43%，P = 0.03，提示18个研究之间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组的活产率明显高于对照组，差异具有统计学意义（RR = 1.30，95%CI：1.22 – 1.40，P <0.01），见图2。

图2 两组活产率比较的Meta分析Fig 2 Meta-analysis of live birth rate comparison between the two groups

2.2.2 流产率 共纳入13个研究[4,7,9,11-15,17-21]。异质性检验结果为I2= 0%，P = 0.80，提示13个研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组的流产率明显低于对照组，且差异有统计学意义（RR = 0.41，95%CI：0.32 – 0.53，P<0.01），见图3。

图3 两组流产率比较的Meta分析Fig 3 Meta-analysis of abortion rate comparison between the two groups

2.2.3 早产率 共纳入11个研究[4,11-15,17-21]。异质性检验结果为I2= 0%，P= 0.83，提示11个研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组的早产率与对照组比较，差异无统计学意义（RR = 1.09，95%CI：0.90 – 1.32，P>0.05），见图4。

图4 两组早产率比较的Meta分析Fig 4 Meta-analysis of preterm birth rate between the two groups

2.2.4 临床妊娠率 仅纳入1个研究[16]。结果显示低分子肝素组临床妊娠率高于对照组（RR = 1.66，95%CI：1.03 – 2.70，P< 0.05）。

2.2.5 妊娠并发症发生率 共纳入4个研究[9-10,13,17]。异质性检验结果为I2= 4%，P= 0.37，提示4个研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组的妊娠并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（RR = 0.59，95%CI：0.38 – 0.90，P< 0.05），见图5。

图5 两组妊娠并发症发生率比较的Meta分析Fig 5 Meta-analysis of the incidence of pregnancy complications between the two groups

2.2.6 胎儿生长发育异常/胎死宫内发生率 共纳入6个研究[4,9-10,13,15,18]。异质性检验结果为I2= 0%，P= 0.87，提示6个研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组的胎儿生长发育异常或胎死宫内发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（RR = 0.39，95%CI：0.21 –0.73，P < 0.05），见图6。

图6 两组胎儿生长发育异常/胎死宫内发生率比较的Meta分析Fig 6 Meta-analysis of comparing with incidence of abnormal fetal growth and development/intrauterine rate of fetal death of two groups

2.2.7 治疗后D-二聚体水平 共纳入5个研究[11,14,19-21]。异质性检验结果为I2= 91%，P < 0.01，提示5个研究间存在明显统计学异质性，故采用随机效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组治疗后的D-二聚体水平明显低于对照组，差异有统计学意义[MD =– 36.90，95%CI（– 50.71，– 23.09），P < 0.01]，见图7。

图7 两组治疗后D-二聚体水平比较的Meta分析Fig 7 Meta-analysis of the comparison of D-dimer levels between the two groups after treatment

2.2.8 治疗后活化部分凝血活酶时间 仅纳入1个研究[19]。结果显示低分子肝素组治疗后活化部分凝血活酶时间与对照组无明显差异[RR = – 10.00，95%CI（– 30.54，– 10.54），P > 0.05]。

2.2.9 治疗后凝血酶时间 共纳入4个研究[11,14,19,21]。异质性检验结果为I2= 91%，P < 0.01，提示4个研究间存在明显统计学异质性，故采用随机效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组治疗后的凝血酶时间明显长于对照组，差异有统计学意义（MD =15.67，95%CI：9.02 – 22.33，P < 0.01），见图8。

图8 两组治疗后凝血酶时间比较的meta分析Fig 8 Meta-analysis of thrombin time comparison between the two groups after treatment

2.2.10 治疗后血清绒毛膜促性腺激素水平 仅纳入2个研究[11,21]。异质性检验结果为I2= 100%，P <0.01，提示2个研究间存在明显统计学异质性，故采用随机效应模型进行合并分析。结果显示低分子肝素组治疗后的血清绒毛膜促性腺激素水平明显高于对照组，差异有统计学意义（MD = 1 984.01，95%CI：275.18 – 3 692.84，P < 0.05），见图9。

图9 两组治疗后血清绒毛膜促性腺激素水平比较的meta分析Fig 9 Meta-analysis of the comparison of serum chorionic gonadotropin levels between the two groups after treatment

3 讨论

目前认为严重的PTS可发生全身血管血栓形成，致器官功能障碍。尤在妊娠期可致子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，甚至形成多发性胎盘梗死灶，导致子宫-胎盘循环血流灌注差，增加RSA和胎死宫内的危险。低分子肝素不仅在不同水平上调节补体系统[22]，还通过其抗凝机制降低PTS致RSA患者血液的高凝状态，减少胎盘血栓形成，增加胎盘血供，促进胎儿生长发育，最终减少自然流产的发生。D-二聚体是纤维蛋白降解的最小产物，因此D-二聚体可用作PTS和继发性纤维蛋白溶解的敏感指示物。特别是妊娠期间D-二聚体水平异常增高患者应用低分子肝素可降低复发性流产率[19]。

本研究系统检索了低分子肝素治疗易栓症致反复自然流产的相关文献，共纳入18篇RCT。Meta分析结果显示试验组与对照组相比可有效提高活产率、降低流产率、妊娠并发症及胎儿生长发育异常、胎死宫内的发生率，并明显降低D-二聚体水平，延长凝血酶时间，提高血清绒毛膜促性腺激素水平。但各研究结果间也存在一定的异质性，其原因可能包括：1）各研究的纳入标准虽均为使用低分子肝素，但存在对照组联用不同药物的情况（如孕激素类药物或阿司匹林等），试验组联合或单独用药；2）给药时间、剂量不同；3）测量仪器及操作人员的不一致性。治疗后的D-二聚体水平及凝血酶时间存在严重异质性（I2= 91%，P < 0.01），进行亚组分析后仍存在较大异质性（I2=99%，P < 0.01）。

本研究存在一定局限性：①中文文献及1篇外文文献质量较低，可能会影响结果的可靠性。②多数文献样本数量偏少，造成文章评价质量下降。③国外文献均提及失访报告，国内文献均未提及，存在随访偏倚。④电话及邮件与作者联系，明确文献研究方法等问题时，存在部分作者对随机研究方法的概念模糊，造成文献评价的局限性。⑤纳入文献中不良反应的记录内容差别较大，故本文仅对此进行描述性分析，并未进行对比数据分析。

综上，Meta分析结果提示使用低分子肝素有利于改善易栓症致反复自然流产的妊娠结局，且安全性较高，受纳入研究的文献质量所限，尚需进一步开展更高质量、大样本、多中心的RCT，评估其治疗的有效性和安全性。