公立医院供应链管理模式实践中存在的典型问题与对策分析

董政军，底雪梅，范 洁，张 海 （同济大学附属第一妇婴保健院：. 采购中心, . 药剂科，上海 201204）

随着医疗改革的深入，针对药品与医用耗材的“两票制”“零加成”“集中带量采购”等新医改政策的施行，医院的运营环境发生了很大的变化。如何提升临床医疗服务内涵与质量、控制医疗成本，成为目前公立医院工作调整的重点。当前一些大医院已经普遍地导入了供应-加工-配送(supply processing distribution mode, SPD)的供应链模式，对于降低医院药品和医用耗材采购成本、减轻院内配送负担、降低医院库存资金占用、提升药品和医用耗材精细化管理水平，发挥了积极的作用[1-2]。由于外部SPD 服务商介入院内服务和管理，影响了传统的医院药品和医用耗材管理体系[3]。

本研究通过对实施SPD 供应链前后，医院药品和耗材的20 项主要管理职能的履行效率和管理实施成效的变化进行调研、打分、评估，并进行统计分析，以期评估SPD 供应链实施后对医院各项职能的影响，从而提出可能的解决策略和建议。

1 医院药品和耗材管理导入SPD 供应链模式的动因与成效分析

传统的药品和耗材管理模式，由医院根据自己业务需要自行采购、储存保管和配送到临床，往往存在着技术手段落后、信息化水平较低、成本控制困难等问题。主管科室忙于应对数量众多的供应商的订单、收发货、院内配送、结算等烦琐工作，在加强药品、耗材精细化管理和采用系统科学的方法持续降低耗材成本方面的工作力量较为薄弱[4-5]。为改善传统管理模式带来的一系列问题，提升医院管理效率，降低医院运营成本，许多医院尝试导入SPD 供应链管理模式[6-7]。目前，较为成熟的SPD供应链管理模式，是SPD 供应链的商业公司在医院的指导下，站在医院的立场，链接医院与上游厂商，实施整合的采购管理与服务[8]；在院内运营中，对科室请领与物资发放等核心业务流程、信息系统、仓储设施设备、临床及手术室的智能存取设施等，实施改进和优化；通过医院管理信息系统、物资管理系统、SPD 管理系统的互联互通，实现从采购到临床使用的全程可追溯[9]。

2 调研方法与数据结果

本研究对上海地区实施药品和医用耗材SPD模式的9 家三级医院和大型专科医院进行调研分析，根据申康医疗发展中心公布的各家医院医疗数据，采用调查问卷的形式，对医院药品和耗材管理过程中涉及的20 项主要管理职能的履行效率和实施成效进行打分，取平均值，然后进行统计分析，评估实施SPD 供应链后，各家医院各项管理职能的变化。结果如表1 所示。

表1 医院药品和医用耗材管理职能的履行和能力变化

上述20 项管理职能中，有11 项药剂科和设备科的履职精力和资源投入普遍减少，主要为药品、耗材的日常供应操作管理；有5 项持平；在药品、耗材成本与预算管理、应急物资管理等4 项职能上加大了精力投入，从“医院+SPD 供应链的整体”来看，各项职能的管理能力均得以加强。调研发现，引入SPD 供应链后，药品和耗材的采购和管理更多的聚焦于耗材成本精细化管控和耗材管理与临床服务标准的提升，大大节约了运营成本，提升了医院的运营效率。

3 SPD 供应链实践过程中存在的典型问题分析

SPD 模式下，医院药品和耗材原有的管理体系从组织、流程、信息系统，到服务评价和绩效考核，难以直接覆盖对新模式及服务商的管理，同时伴随实践的深入和医改的深化，一些问题会逐步暴露出来。

3.1 规章制度与流程体系未及时更新

在院内药品、耗材管理体系中引入SPD 供应链这一新的参与者之后，医院引入了与SPD 供应链配套的管理和作业流程，这些流程往往集中在以SPD 供应链为作业主体的环节，一些医院并未及时修订完善原有的规章制度和流程。

3.2 院方与SPD 供应链运营方的角色权限、责任定义不够清晰

典型的包括对于发生在院内流转环节的物权责任边界定义含糊，不仅包含院内各部门、科室的责任，也包含院方与SPD 供应链运营方及其上游供应商直接的物权责任界定；在信息系统对接和日常作业中对信息安全和敏感数据缺乏完备的权限分配和保密细则约定。

3.3 面向SPD 供应链药品、耗材供应的服务评估与绩效考核缺乏针对性

大多数案例中，院方对SPD 服务商的考核管理尚未形成体系并清晰纳入药品、耗材主管部门的工作职责范围，也未建立与医院药品、耗材管理目标相对应的专门的SPD 供应链服务评估与绩效考核体系。

3.4 对SPD 供应链运营商的定位局限

从服务范围看，大多数项目将SPD 供应链运营商局限在药品和医用耗材的供应，对于办公用品、小型设备等可共享流程和作业资源的领域还存在成本和效率挖潜空间。

从药品和耗材的品牌和渠道决策看，鉴于质量与服务的担忧等因素，院方普遍未向SPD 供应链运营商放权，SPD 供应链运营商往往停留在按照院方既定的品牌和渠道决策进行采购执行，很少能主动提供更低成本的替代方案。

4 对策分析

4.1 通过SPD 供应链模式导入完善医院药品和医用耗材内控体系

实施SPD 供应链模式，是梳理和提升医院自身药品和医用耗材内控管理体系的一个契机[10-11]，做好此项工作需要注意5 个要点：①管住人。在原有制度和流程中进行更新和修订，将SPD 供应链运营商各岗位和人员纳入医院管理体系中，包括人员招聘、培训、考勤、考核、行为规范等，均需以SPD供应链运营商备案审批的方式纳入到院方的管理范围中。②管住事。需要针对SPD 模式的服务解决方案，对医院原有制度和流程进行修订或增补，避免SPD 供应链服务流程游离于医院内控体系之外。③管住风险与责任。在制度和流程体系再造中，对风险与责任（比如涉及合规及人财物的各类风险问题、产品质量责任、安全生产责任、物权责任、信息安全责任等）需要尽可能用细化的书面形式描述，对常见问题需要进行穷举式约定，并对实践中发生的无法沿用原有制度和流程进行责任判定和操作指引的问题进行及时更新增补[12]。④制度与流程先行。做好事前控制，这一点非常重要，对于已经实施SPD 模式的医院，也要力求做到在引入新的服务方案时，比如新增某种针对手术室的服务方案，先行编制和颁布详细的制度和流程[13]，并开展培训。⑤及时更新。在内控体系中往往第一个文件就是“关于制度的制度” “关于流程的流程”，制度和流程的版本需要根据实际管理与作业的需求和变化进行及时更新，这一点在实践中极易被忽视。

4.2 建立完善的SPD 供应链运营商的服务评估与绩效考核体系

对SPD 供应链运营商的绩效考核，根本目的在于找到需要坚持的优点和需要改善的问题，参照医院耗材主管部门自身的工作目标，形成下一阶段SPD 供应链运营商的工作目标和重点工作计划。医院对药品、耗材主管部门的考核指标与考核办法不能直接套用于SPD 供应链运营商。建立SPD 供应链运营商的服务评估与绩效考核体系需关注如下3 个方面的内容：一是建立日常的检查与自查制度；二是建立量化指标体系，对产品供应、服务品质、数据准确性、成本控制等进行定期（半年度）评估；三是进行定期的（年度）服务满意度问卷调查，访谈调查对象应涵盖临床科室（产品供应、产品质量和人员服务）、安保部门（安全生产）、信息部门（信息安全、系统对接）、上游厂商等。

4.3 从发展的视野对SPD 服务商进行新的定位

4.3.1 拓展SPD 服务商的服务范围

对于经实践检验具备药品和耗材服务能力的SPD 供应链运营商，院方可以逐步将小型医疗设备、后勤办公用品等纳入其服务范围，以进一步降低医院成本[14]。

4.3.2 进一步发挥SPD 供应链运营商及SPD 模式在降低药品、耗材成本中的作用

为充分发挥SPD 供应链运营商在产品、渠道、采购规模方面的优势能力[15]，需要给予其在产品进院决策流程中的清晰目标、责任和对应的权力。可以将供货渠道从院方审批/审核制转变为备案制为起点，即院方决策确定产品品牌后由SPD供应链运营商确定价格最优的供货渠道，然后逐步要求SPD 供应链运营商提供不同品牌的效价比/性价比分析，让其适度参与品牌选择决策。在未来疾病诊断相关分组(DRG)/DIP 模式下，不同手术方案中耗材品牌和供货渠道/供货价格对医院收支影响程度更为显著，医院需要前瞻性地选择和培育具有优秀的渠道能力、价格谈判能力和具备一定的产品知识的SPD 供应链运营商作为战略合作伙伴。

同时，要关注和主动寻找其他医疗机构实施联合带量采购的问题。国家层面的单品种带量采购谈判、医疗机构联合体或其他形式的联合带量采购、单家医院自身的耗材采购与成本优化，是共为一体的耗材降本组合拳。医院借助SPD 供应链运营商实现从医疗机构联合体的层面搭建和完善医院药品和医用耗材管理体系的市场化运作模式，具有较高的可操作性。