新生儿急性胆红素脑病应用脑干听觉诱发电位早期诊断的研究

陆伟伟，董淮富

急性胆红素脑病(ABE)是新生儿高胆红素血症的严重并发症，英国调查研究ABE的发病率是每10万个活产儿0～1例[1]，存活的严重高胆红素血症的婴儿5%～10%引起永久后遗症[2]。我国一项多中心流行病学调査[3]结果显示，2009年28家医院共报告348例新生儿ABE或核黄疸病例，约占收治患儿总数的4.8%。未能及时识别高危新生儿和正确处理严重高胆红素血症是发生ABE的重要因素[4]，早期诊断和治疗是减少ABE后遗症的关键。临床多以血清总胆红素水平制定新生儿高胆红素血症的治疗和干预方案，辅以脑干听觉诱发电位(BAEP)及头颅磁共振成像(MRI)检查作为ABE的诊断手段。本研究中将我院新生儿科2018-2019年收治的高胆红素血症患儿的血清胆红素水平、BAEP、头颅MRI检测结果进行回顾性分析，探讨研究血清总胆红素、BAEP、头颅MRI对ABE的诊断价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2018-2019年安徽医科大学一附院新生儿科收治的高胆红素血症患儿。入选标准：胎龄>37周，以总胆红素升高为主，依据Bhutani列线图诊断为高胆红素血症患儿。收集所有患儿包括(1)一般资料：日龄、性别、出生体质量、胎龄、发生黄疸日龄、黄疸持续时间等；(2)危险因素：窒息、缺氧、感染、溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症；(3)临床症状：反应、吃奶情况、神志、反射、肌张力、抽搐等；(4)化验资料：入院当天的急诊血常规、肝功能、血清总胆红素、间接胆红素、总胆红素与白蛋白比、甲状腺功能、血培养、TORCH、腰椎穿刺脑脊液检查等；(5)特殊检查：BAEP及头颅MRI检查。ABE的诊断标准 参考第5版《实用新生儿学》[5]。所有患儿按是否患有ABE分为ABE组(37 例)和非ABE组(92 例)。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 因新生儿高胆红素血症住院的所有符合入组标准的患儿，入院后即采取外周静脉血进行肝功能检查。

1.2.2 BAEP检查 采用意大利MYTO型脑干听觉诱发电位仪对所有患儿于入院3 d左右进行BAEP检查，采取安静、室温恒定的室内环境、安睡状态中行BAEP检查，BAEP异常判断标准[6]：(1)主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或分化不良，重复性差；(2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及波间潜伏期大于对照组2.5个标准差；(3)双侧V波潜伏期差值>0.4 ms；(4)波间潜伏期(Ⅲ～Ⅴ)/(Ⅰ～Ⅲ)>1；(5)同侧Ⅴ波与Ⅰ波波幅比<0.5。以上任一项异常判断为异常。Ⅴ波反应阈>30 dBnHL为听力异常，其中30～49 dBnHL为轻度异常；50～79 dBnHL为中度异常；≥80 dBnHL为重度异常。全部结果均由经验丰富的耳鼻喉科专职医师进行分析。

1.2.3 头颅MRI检查 对所有入组患儿入院1周内进行头颅MRI检查，采用西门子skyra 3.0T型超导型磁共振扫描仪，扫描前给予新生儿常规镇静，采取仰卧位、注意保暖。MRI的变化TlWI双侧苍白球对称性高信号，弥散加权成像等信号或稍高信号判断为异常。

1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组患儿临床一般资料的比较 2组患儿的胎龄、出生体质量、发生黄疸日龄差异均无统计学意义(P>0.05)，ABE组男性比例、入院日龄和血清白蛋白含量均低于非ABE组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组患儿临床一般资料比较

2.2 2组患儿外周血的血清总胆红素、间接胆红素水平比较 ABE组患儿血清总胆红素、间接胆红素水平均高于非ABE组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组患儿血清胆红素水平比较

2.3 2组患儿BAEP检查结果情况比较 BAEP检查结果显示，ABE组患儿轻度异常、中度异常和重度异常例数分别为4、11和9，非ABE组患儿轻度异常、中度异常和重度异常数别为7、4和2例；ABE组患儿BAEP异常率64.87%(24/37)高于非ABE组的14.13%(13/92)(χ2=33.20,P<0.01)。

2.4 2组患儿头颅MRI的比较 ABE组患儿头颅MRI异常发生率83.78(31/37)高于非ABE组的58.69%(54/92)(χ2=7.39，P<0.01)。

3 讨论

本研究表明，ABE组患儿血清总胆红素水平、BAEP异常率及头颅MRI异常率均高于非ABE组。总胆红素浓度过高和干预延迟是引起ABE的高危因素[7]，其超过一定限度，对新生儿造成脑损害的危险性就越大。血清总胆红素是新生儿发生ABE的良好预测指标[8]，是神经毒性的强力预测因子[9]。本研究中ABE组患儿血清总胆红素、间接胆红素水平均高于非ABE组(P<0.01)。但有研究[10]证明，并非胆红素水平越高，患儿神经系统症状就越严重；没有神经毒性危险因素的新生儿对高胆红素血症的耐受性较高[11]。本研究中亦有总胆红素浓度低于340 μmol/L的患儿也出现了ABE，所以仅依靠总胆红素水平诊断ABE过于单一。

血清胆红素的早期神经毒性特征性改变在头颅MRI上表现为T1WI对称性苍白球高信号，而T2WI、DWI无明显异常。头颅MRI T1WI苍白球对称性高信是高胆红素血症导致脑损伤的重要标志，是新生儿急性ABE的重要表现特征[12]。本研究中，ABE患儿头颅MRI异常率高于非ABE组(P<0.01)。常规MRI、质子磁共振波谱是诊断新生儿ABE的重要影像辅助工具[13]。头颅MRI的早期检查对ABE早期诊断、治疗及预后起至关重要作用。

BAEP是声刺激后脑干听觉通路产生的一系列电位反应，能定位定量反映脑干听觉通路的功能状态，血清胆红素增高对中枢神经系统的毒性作用可通过BAEP表现出来，BAEP在胆红素聚集联结阶段就能检测出改变。ABE损伤不同位置，BAEP各波波形及潜伏期会有改变，可表现为Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ任何波的潜伏期延长，提示整个听觉传导通路均可有明显损害，其中高频听力丧失最严重。BAEP是胆红素造成听力损伤中最早出现异常的检查方法之一[14]。姜舟等[15]发现血清总胆红素水平较低时，BAEP也表现出听力障碍，且胆红素水平越高，听力受损患儿越多，建议黄疸患儿常规检查BAEP，有异常者需长期随访听力以早期采取干预措施。有些患儿积极治疗在胆红素水平减低后，BAEP可慢慢恢复正常，若听觉神经核团严重损害时，BAEP将表现为持续异常，进展为听神经病或听力丧失[16]。急性ABE越重，BAEP 异常发生率越高[17]。本研究中，ABE患儿BAEP异常率很高，达到 64.8%，说明对其神经损伤较明显；有 9例血清胆红素水平小于 340 μmol/L，BAEP 就已表现出明显异常，且出现ABE的早期表现，说明 BAEP比血清胆红素浓度更能直接反映神经细胞损伤的情况，所以在发生黄疸的新生儿中早期应用 BAEP来诊断急性ABE的发生是可行的。BAEP是检测脑干及听觉传导通路受损较为敏感的客观指标，能客观敏感的反映中枢神经系统的功能[18]，是监测病情发展的敏感指标，有助于早期诊断ABE，在临床指导治疗、评价预后都有很大的临床价值。

综上，血清胆红素、BAEP、头颅MRI与ABE临床诊断具一定的相关性和互补性，结合BAEP和头颅MRI有助于ABE的早期诊断和神经损伤评估，BAEP属无创、客观检查，对ABE的早期诊断有较高的敏感性，有利于对临床疑似ABE的高胆红素血症患儿早期诊断及时治疗。