老年髋部骨折患者术后下肢抬高方式与下肢深静脉血栓的相关性

魏巍 吴国志 陈荣

(海南医学院第二附属医院骨科，海南 海口 570311)

下肢深静脉血栓(DVT)由于凝血功能异常，血小板、纤维蛋白原、红细胞等血液有效成分在深静脉腔内非正常凝结，且相较于上肢深静脉血栓，DVT的发生率较高〔1〕。深静脉血栓形成之后，其栓子脱落入血，伴随血液循环到达身体各部位，诱发栓塞，其中尤以肺栓塞(PE)较多见，且病情凶险〔2〕。PE是DVT导致的较为严重的并发症之一，也是导致临床患者死亡的重要原因，病情隐匿、进展迅速、死亡率高〔3〕。临床中诸多患者在原发疾病得到有效控制或排除威胁生命安全的情况下，突然发生剧烈胸痛、咳嗽、咯血，严重者出现心搏骤停、猝死，其最终死因分析结果常见为PE。诸多栓子来源于DVT，主要有空气、脂肪、血栓、骨髓等，DVT形成后，导致肺动脉堵塞，诱发肺循环障碍；血栓脱落除诱发PE外，还可导致机体出现浅静脉曲张、间歇性跛行、难愈性溃疡等并发症，极大降低患者的生活质量，甚至威胁患者生命安全〔4〕。老年髋部骨折是临床骨科常见的疾病之一，针对该部位的骨折治疗手段已相对成熟，但对于老年患者而言，其身体各功能呈不断下降趋势，术后并发症相对较多，尤以深静脉血栓较多见，严重降低手术效果，导致不良预后、致残，威胁生命安全〔5〕。本研究通过探讨老年髋部骨折患者术后采取不同下肢抬高方式，分析其发生DVT的情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析海南医学院第二附属医院2018年6月至2019年6月骨科收治的105例老年髋部骨折患者的临床资料，将采取“斜坡卧位”的33例患者纳入A组；采取“三角卧位”的35例患者纳入B组；采取“梯形卧位”的37例患者纳入C组。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2DVT诊断标准 根据中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》〔6〕中相关诊断标准：症状：患肢疼痛、肿胀，活动后加重，患肢抬高时，症状好转；体征：患肢远端或整体出现肿胀，肤色正常或轻度淤血，严重者出现青紫；皮温较正常肢体高，症状严重时皮温偏低；当栓子堵塞动脉，肢体远端扪不及动脉搏动或搏动减弱；若栓子堵塞小腿肌间动脉丛，病灶处压痛明显，查体Neuhof征与Homans征阳性；其中Neuhof征阳性：通过挤压小腿腓肠肌与比目鱼肌，小腿深部肌肉出现疼痛；Homans征阳性：受检肢体伸直，踝关节背屈，比目鱼肌与腓肠肌被动牵拉肌内病变静脉，使其受到刺激，诱发小腿深部肌肉出现疼痛。超声多普勒检查诊断：①探头加压法：检查时，使探头加压，静脉管腔无法被压闭或部分压闭；②血栓回声法：静脉血腔探查无回声或低回声；③彩色血流法：病灶处管腔内未见彩色血流消失或充盈缺损；④脉冲Dopplar法：脉冲多普勒显示频谱不随呼吸变化或缺乏自主性血流。

1.3入选标准 纳入标准：①临床经X线或CT检查确诊为髋部骨折；②手术指征明显；③手术过程顺利，效果良好；④排除病理性骨折；⑤患者及家属均知晓本次研究目的并自愿签署知情同意书。排除标准：①伴其他部位骨折，如腰椎骨折、股骨骨折等；②凝血功能异常者；③术前即伴DVT者；④伴神经损伤者；⑤既往伴下肢手术史、血管疾病史；⑥伴严重基础代谢性疾病，如高血压、糖尿病等。

1.4针对性治疗及护理措施 所有患者术后均给予低分子肝素钙治疗：入院当天即给予0.3 ml低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191)皮下注射，术前1 d暂停注射，术后24 h继续给药，持续治疗2 w。此外，给予患者“斜坡位”“三角形位”“梯形位”下肢抬高方式指导。“斜坡位”：抬高床位，保证双下肢直腿抬高，躯干与下肢夹角为30°；“三角形位”：膝下垫软枕，通过调整软枕高度，保持躯干与大腿夹角分别为30°；“梯形位”：抬高床尾，使躯干与大腿夹角为30°，小腿与躯干平行。

1.5深静脉血栓超声检查方法 由临床经验丰富、资历较高的影像医师，采用GE Voluson 730 EXPERT型彩色多普勒超声仪对所有患者进行检查，检查时，探头与股总静脉呈60°夹角，探头频率5.0～10.0 MHz。分别于术前、术后7～10 d双下肢彩色多普勒超声检查，若住院过程中患者出现深静脉血栓的相关症状，及时进行排查，准确探查深静脉血栓的形成情况，明确是否发生血栓及其形成部位，根据加压试验及血管内腔是否显影，确认和排除是否发生DVT。检查方法：患者仰卧位，下肢外旋、外展位，采用纵切面与横切面相结合，探查股总静脉、髂静脉，沿着血管走向向下依次探查股浅静脉、股深静脉，之后协助患者俯卧位，探查腘静脉、胫前、胫后静脉小腿肌间经静脉与腓静脉。

1.6评价指标 分析给予老年髋部骨折患者术后不同抬高方式护理时，患者发生DVT的情况。

1.7统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验及单因素方差分析。

2 结 果

术后7～10 d B组发生DVT概率较高〔12例(34.29%)〕，A、C组较低〔3例(9.09%)、3例(8.11%)〕，3组差异有统计学意义(χ2=10.277,P=0.006)。

3 讨 论

老年患者常合并骨质疏松、行动能力下降，不慎跌倒或髋部受到轻微的外力作用时极易导致患者发生髋部骨折，针对髋部骨折，手术治疗效果显著，能够显著缩短患者卧床时间，减少致死率〔7〕。深静脉血栓形成后，血栓脱落入血循环，到达颅内或肺部等重要脏器组织导致栓塞，威胁患者生命安全；老年患者因血管弹性下降，且合并诸多基础疾病，如糖尿病、高血压等，加重血管损伤程度，导致老年患者骨折术后发生DVT的风险增加〔8，9〕。对此，需增强患者对深静脉血栓的认知，及时采取有效的预防措施，对防治DVT具有重要临床价值。

随着医疗技术的发展与完善，针对DVT的治疗取得了极大进步，尤其是微创技术的发展，使临床患者罹患PE的风险显著降低，与此同时，也极大改善了已经发生血栓患者的预后，但目前针对该病仍缺乏系统性、规范性的治疗，特别是当诸多患者临床表现不明显甚至缺乏时，无法及时有效诊断，增加了血栓脱落、蔓延的风险，因此针对DVT的早期预防尤为重要〔10～12〕。

静脉内膜损伤、血液淤滞、血液高凝状态均是导致DVT的危险因素，老年髋部骨折患者易发生静脉血栓，其主要原因为：①骨折导致骨质破裂、压缩，营养骨干的血管及血管内膜受到严重损伤；②血管内膜组织暴露，导致凝血酶原释放增加，激活血浆凝血系统，促进血小板凝集，使血液处于高度凝集状态；③创伤、疼痛、麻醉、术中操作等均会引起机体应激反应，导致血小板聚集诱导剂——肾上腺素含量增加，血小板敏感性及其聚集功能增强；④老年髋部骨折，术后需长期制动卧床，导致下肢深静脉回流速度降低；⑤老年患者常合并糖尿病、高血脂、高血压等基础代谢性疾病，导致血流动力学异常，机体血管弹性降低，管壁硬化、斑块形成等；此外，血小板功能异常，易增加红细胞黏滞度，导致机体处于高凝状态；⑥手术器械侵袭、置换的骨水泥髋关节发生热聚合反应等均会加重血管内膜受损程度，增加深静脉发生的风险〔13，14〕。由此可见，老年髋部骨折患者术后发生下肢深静脉风险较其他人群均较高。龚晓峰〔15〕研究结果显示，老年髋部骨折患者术前DVT风险发生率较高，因此术前均需对其进行筛查；且对术前等待时间较长，合并周围血管疾病、脑血管病、高脂血症等患者应特别警惕DVT的发生。

目前，术后预防深静脉血栓治疗的有效方法即为药物治疗与物理疗法，药物治疗主要为低分子肝素钙皮下注射，其为普通肝素的衍生物，在不需要抗凝血酶Ⅲ的辅助下，能够选择性抑制抗凝因子Xa发挥作用，其具有与血管内皮细胞、血浆蛋白、血细胞结合少、生物利用度高、抗血栓作用明显等优点，但该药长时间使用容易增加患者围术期出血风险，因此术前常不推荐使用该药治疗〔16〕。尽管低分子肝素钙已逐渐成为骨折患者术后防治下肢深静脉的首选药物，可以有效降低临床发生DVT的发生率，但老年髋部骨折患者术后发生DVT的概率仍然较高。本研究结果显示，术后常规给予患者低分子肝素钙皮下注射，此外，指导正确下肢抬高方式，发现“斜坡位”、“梯形位”两种下肢抬高方式能够显著降低老年髋部骨折患者术后发生静脉血栓的风险，“三角形位”抬高方式对降低DVT的作用相对较小。究其原因为，“斜坡位”、“梯形位”两种抬高方式能够促进股总静脉血液流速，因重力作用加速静脉血液回流；“三角形位”抬高方式对降低DVT的作用相对较小，其可能原因有：①其仅能够促进膝关节以上静脉流速，因受重力作用影响，膝关节以下静脉血液回流减慢；②膝下垫软枕，抬高患肢，软枕容易压迫腘静脉，造成静脉回流受阻，此外，该种抬高方式无法增加股静脉流速，再加上腘静脉受压，导致DVT风险升高〔17，18〕。鉴于此，临床上应尽量避免“三角形位”下肢抬高方式。

综上，老年髋部骨折患者术后及时采取“梯形位”与“斜坡位”，能够有效促进下肢静脉血流速，从而降低DVT的风险；“三角形位”抬高方式无法有效预防DVT，临床应避免采取膝下垫软枕的方式使患肢抬高。