基于DRG的医保支付方式改革研究

李毅萍 杨林朋 刘新奎

摘 要：随着医疗改革的推进，尤其是基于DRG的医保支付方式改革，已成为研究和应用的热点，文中介绍国内外DRG付费现状，阐述了 DRG作为医疗保险支付方式的优势，说明了DRG付费存在的问题，最后说明按照DRG付费，既能规范医疗行为，又能提高医保基金利用效率，构建较完善医保支付体系。

关键词：DRG;医保支付;研究

[基金项目] 河南省医学科技攻关省部共建项目“基于疾病诊断相关分组（DRG）的医学知识图谱构建研究”（SB201901021）;

目前国内外的医疗保险支付方式分为预付制（Prospective Payment System，PPS）和后付制（Post-payment System），前者包括总额预付制（Global Budge）、按人头付费（Capitation）、按服务单元付费（Service Unit）、按诊断相关组付费（Diagnosis Related Groups，DRGs），后者主要是按项目付费（Fee For Service， FFS）。每一种支付方式各有利弊，从各国家实践经验看，医疗保险支付制度由后付制转向预付制、单一制转向混合制，定额付费和按DRG付费的混合支付成为发展趋势。

一、国外DRG

疾病诊断相关组-预付费（Diagnosis-related Group Prospective Payment System， DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。DRG的创立和实施是革命性的。尽管DRG起源于美国，但是病例组合作为一种普遍分析临床差异的测量方法这种观念迅速被移植到了其他国家，目前主要形美国版DRG、澳大利亚版DRG、德国版DRG、英国版DRG、日本版DRG等几个主要版本，目前全世界应用DRG的国家已经超过50个。

二、国内DRG

20世纪80年代末，北京市最早开始关注DRG的研究和应用。1988年8月，北京市成立医院管理研究所，将DRG作为研究目标，探索建立“科学地评价医院投入产出、合理控制医疗费用、推动医疗服务质量不断提高的有效方法”。逐步在国内发展起来，并形成CN-DRG、上海版DRG、C-DRG、CHS-DRG不同版本，为加快医改步伐，完成医保支付方式改革，2019年10月国家医疗保障局在国内现存的DRG版本基础上编制医保版DRG，形成国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG），DRG支付实施关键内容包括DRG组权重的计算与调整、费率与付费标准测算、结算规则、医保监管与考核等内容，并通过不断调整完善整套DRG预定额支付系统。按DRG付费是把一些患病相似但存在区别的住院患者按照病情严重程度、疾病预后、治疗难度、治疗方法及医疗资源消耗情况等多种因素进行分组，是应用统计控制理论将病人归类的方法，医疗保险机构根据不同分组中的不同疾病，制定出标准化的补偿额度。DRG的支付费用与住院患者的服务量无关，只与归属病种有关，使得医疗费用透明化，能够制约医院过度医疗，减少住院天数，减轻患者医疗负担，提高医院管理水平，降低医疗成本，促进医疗资源的优化配置。

目前，我国的社会保险制度正处于不断完善中，我国并未对医院与医生进行区分，住院支付主要采用总额预算和按项目付费，对DRG的应用还处于探索阶段。近年来，我国根据国际支付方式的发展趋势，逐步从“后付制”向“预付制”的付费体系转变。

三、DRG付费存在的问题

在国内外实施DRG的过程中，其问题也逐渐暴露出来。

（一）低码高编

低码高编，是医生在填写病案首页诊断时，为了增加收入，根据疾病编码时付费高低，编写时就高不就低的情况。这种情况会导致卫生统计数据的歪曲。

（二）费用转移

医院为了减少病人的实际住院日，将打包的DRG相关医疗服务拆分至门诊等部门。有的医疗机构为了增加住院的次数，设法让患者出院后再入院，分解住院人次，以获得更高的补偿。

（三）医疗质量下降

由于DRG-PPS作为一种支付机制的规划中，没有对医疗质量的监督作用，為了控制成本，一些医院缩短平均住院日，不重视质量。

（四）选择就诊患者

DRG支付标准的具体实施方法是按照每位病人DRG病种分组，而不是按他的实际费用。因此，如果一个病人的住院实际费用低于该病人所属DRG分组的支付标准，医院从中获得利润，否则就亏损。这种体制的设计，会诱导医院拒绝收治危重病人，选择轻症病人的倾向。这种付费模式影响健康服务的公平。

（五）不利于技术进步

DRG支付制度对患者的治疗成本进行控制，本身就抑制了医院采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法和新服务项目，一定意义上不利于临床医学的创新发展，阻碍技术进步。因此，在实施DRG医保支付时，应拿出部分资金支持先进治疗手段。

四、结语

我国的医保支付方式逐步与国际接轨，DRG的支付方式正逐渐得到认可与推广， DRG支付采用的“超额自付、多余留用”支付模式能在一定程度上起到规范医疗服务供方行为，优化医疗服务结构，使医院最大限度降低医疗成本，减少大处方、大检查的医疗服务，规范临床医生诊疗过程，促进医生选择最优治疗方案，并以此方案为治疗标准进行推广，从而实现医院收益最大化，通过DRG的这种付费原则，使医院自觉规范诊疗模式。但也存在风险，在推动医疗机构“节约成本”的同时，要注意保障患者治疗的“含金量”，避免医疗机构推诿重病人，因此，我国的医保支付方式将逐步过渡到多种支付方式并存的混合支付方式。

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