孕中期超声检查对选择性胎儿生长受限的早期诊断价值

王瑶 张蔼 王玉婷 曹梦杰 汪求真

(1 青岛大学公共卫生学院，山东 青岛 266071； 2 青岛大学附属青岛妇女儿童医院胎儿医学中心)

选择性胎儿生长受限(sFGR)是指双胎中一胎儿估计体质量(EFW)低于同孕龄胎儿体质量的第10百分位数，并且两胎儿体质量相差≥25%，在单绒毛膜性(MC)双胎妊娠中的发生率约为10%～15%，是较为严重的并发症之一[1]。sFGR不仅可使胎儿死亡风险增加，还会使胎儿神经功能发育障碍的风险增加,并与新生儿并发症如脑损伤的高发病率有关[2-5]。目前，我国《双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)》及国际妇产科超声学会指南建议，在孕中期通过超声检查胎儿的腹围、小胎脐动脉搏动指数，同时根据超声检查结果计算的EFW均可用于sFGR的早期诊断[6-8]。近年来研究显示，孕中期超声检查对sFGR的诊断价值尚存有争议[9-13]。在临床实践中发现，胎儿腹围与EFW对生长受限的诊断灵敏度较低[14]。此外，研究证实sFGR与胎盘灌注障碍存在显著相关性，但在胎儿发生生长受限的早期，通过超声检查脐动脉血流情况可能无法及时确定轻度灌注障碍[15-16]。因此，本研究旨在评估孕中期超声检查对sFGR的早期诊断价值，并对

sFGR相关超声指标的诊断价值进行评价。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年9月—2020年12月于青岛妇女儿童医院胎儿医学中心就诊且经临床诊断为MC双胎妊娠的孕妇93例，所有孕妇均于孕16～24周时进行超声检查。排除标准:胎儿染色体异常及新生儿畸形；选择性终止妊娠及小于28周流产者；资料不全者，如有孕中期超声检查、胎儿出生体质量等数据缺失情况。本研究获得青岛妇女儿童医院伦理委员会批准(QFELL-KY-2020-41)。

1.2 研究方法

收集孕妇的年龄、身高、孕前体质量、孕前体质量指数(BMI)、职业等一般人口学特征，及产次、剖宫产史、流产史、受孕方式等孕产史以及新生儿体质量等妊娠结局的相关资料。收集所有孕妇分娩前最后一次腹围、宫高测量值，并收集孕16～24周时的超声检查结果，包括胎儿头围、腹围、股骨长，并计算EFW、最大羊水池的垂直深度(DVP)及脐动脉血流情况。孕中期sFGR诊断标准为双胎中任意一胎EFW<第3百分位数；或至少符合以下4项中的2项：双胎中任意一胎EFW<第10百分位数，双胎中任意一胎腹围<第10百分位数，两胎间的EFW不一致率≥25%，小胎脐动脉搏动指数>第95百分位数[6]。根据两胎儿EFW，将EFW较大胎儿定义为大胎，EFW较小胎儿为小胎。EFW不一致率的计算方法为(大胎EFW-小胎EFW)/大胎EFW×100%。产后sFGR诊断标准为双胎中任意一胎出生体质量(BW)<第3百分位数；或双胎中任意一胎BW<第10百分位数，且两胎之间的出生体质量不一致率(BWD)≥25%[6]。BWD的计算方法为(大胎BW-小胎BW)/大胎BW×100%。根据产后是否诊断为sFGR分为sFGR组、非sFGR组。以脐动脉搏动指数>95%定义为脐动脉血流异常[17]；将DVP≤2 cm或DVP≥8 cm定义为DVP异常[18]；将EFW不一致率≥25%定义为EFW不一致。腹围不一致的计算方法为(大胎腹围-小胎腹围)/大胎腹围×100%，且将腹围不一致率≥10%定义为腹围不一致。

1.3 统计学分析

采用Logistic回归分析建立sFGR的预测模型，分析腹围不一致、EFW不一致以及小胎脐动脉血流异常预测sFGR风险的概率，同时分析腹围不一致+EFW不一致、腹围不一致+小胎脐动脉血流异常、EFW不一致+小胎脐动脉血流异常、腹围不一致+EFW不一致+小胎脐动脉血流异常4组联合指标预测sFGR风险的概率。采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)对各单一指标、联合指标的诊断价值进行评价。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 MC双胎妊娠孕妇一般资料

本研究共纳入MC双胎妊娠孕妇93例，共186例胎儿。孕妇的平均年龄为31.04 岁，孕前BMI均值为22.55 kg/m2，整个孕期的体质量平均增长了15.49 kg。sFGR组与非sFGR组孕前行体外受精技术进行辅助受孕者的比例存在显著性差异(χ2=4.990，P<0.05)。两组孕妇年龄、孕期体质量增高、孕前BMI、宫高、腹围以及职业、初产妇、剖宫产史、流产史的比例差异均无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较

2.2 MC双胎妊娠孕妇孕中期超声检查结果

sFGR组与非sFGR组相比，小胎腹围、EFW差异均具有统计学意义(Z=-2.345、-2.639，P<0.05)。sFGR组的腹围不一致以及EFW不一致的比例均显著高于非sFGR组(χ2=15.968、28.361，P<0.05)。sFGR组与非sFGR组相比，小胎脐动脉血流异常比例较高，差异具有显著性(χ2=3.908，P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇孕中期超声检查结果比较

2.3 孕中期超声诊断sFGR与产后诊断sFGR结果比较

孕中期超声对sFGR的诊断结果与产后对sFGR的诊断结果比较显示，孕中期超声诊断sFGR的灵敏度、特异度分别为67.65%、79.66%，漏诊率与误诊率分别为32.35%及20.34%，阳性预测值、阴性预测值分别为65.71%、81.03%，其正确诊断sFGR的约登指数为0.47。见表3。

表3 孕中期超声诊断sFGR与产后诊断sFGR的结果比较(例)

2.4 孕中期超声诊断sFGR的ROC曲线分析

与腹围不一致、小胎脐动脉血流异常两个单一指标相比，EFW不一致对sFGR的诊断价值最高。见表4、图1。ROC曲线分析显示，孕中期超声检查采用腹围不一致和EFW不一致的联合指标对sFGR诊断价值较高。

图1 孕中期超声诊断sFGR的ROC曲线分析

表4 孕中期超声诊断sFGR的ROC曲线分析

3 讨 论

本研究结果显示，sFGR组腹围不一致、EFW不一致的比例较高。孕中期超声检查对sFGR的早期诊断有较高的价值，其中采用腹围不一致和EFW不一致联合指标对sFGR的诊断价值最高。

本研究结果亦显示，采用腹围不一致诊断sFGR的灵敏度、特异度分别为52.9%、82.8%。与LEOMBRONI等[19]研究结果相似。研究表明，胎儿腹围是最先受到其生长发育影响的重要指标，在胎儿出现生长受限的早期，即可发生变化[20-21]。造成该情况的原因可能是胎儿腹围代表其内脏器官的发育以及营养状况，当胎儿发育及营养状况不良时，腹围值降低[22]。这与之前的相关文献研究结果一致[23-24]。本研究认为腹围不一致可能是评估sFGR的理想指标。

EFW不一致常用来识别异常的双胎妊娠。本研究结果显示，EFW不一致对sFGR进行早期诊断的灵敏度为67.6%。一项Meta分析发现，该指标对预测双胎生长不一致的灵敏度为57.7%[19]，低于本研究。使用EFW不一致作为sFGR的诊断指标的原因是，胎儿体质量是反映其宫内生长发育的重要指标，且在双胎妊娠中，两胎儿间始终存在体质量差异的情况。一方面，该情况可能是对孕妇生理状况及宫内环境的适应性改变。另一方面，这可能与胎儿或胎盘的病理状况有关。因此，当双胎不再适应子宫环境或这些病理状况进一步恶化时，两胎间的EFW不一致率增加，随之sFGR的风险也增加。

由于超声可通过评估脐动脉血流情况识别胎盘功能不全，故其被认为是目前诊断sFGR的重要手段。本研究结果显示，sFGR组的小胎脐动脉血流异常比例显著高于非sFGR组，但未发现其诊断价值。脐动脉是连接胎儿和胎盘的主要血管通路，为胎儿的生长发育提供营养和氧气。当双胎发生sFGR时，则会损害胎盘功能，导致脐动脉血流阻力增加。既往研究表明，胎儿生长发育能力的降低与脐动脉血流阻力的增加有关[25]。另有研究指出，脐动脉搏动指数与sFGR存在正相关关系[8]。此外，根据SERAVALLI等[26]研究结果显示，孕前行体外受精技术受孕的孕妇与自然受孕者胎儿生长受限的发生风险相似。但在本研究中，sFGR组孕妇均为自然受孕。造成上述结果的原因可能是本研究的样本量较少，需在今后扩大样本量后进一步深入研究。

本研究优势在于孕中期超声检查对sFGR的早期诊断价值研究鲜有报道，故本研究可为后期进一步研究提供理论基础。另外，本研究是在单一转诊中心进行，该中心具有统一的超声检查操作规范，可最大程度地降低临床检查引起的偏倚。

本研究的局限性在于样本量有限，尽管MC双胎妊娠率呈上升趋势，但其实际发生率仍处于较低水平，故需扩大样本量后，进一步探究孕中期超声检查对sFGR的诊断价值。