快速康复外科理念在肘关节恐怖三联征围手术期及术后康复的应用价值

陈 家，罗 红,王华松，付 强，徐 丹，钱胜龙

1.解放军中部战区总医院骨科,武汉 430070；2.宜昌市第三人民医院骨科，湖北 宜昌 443000；3.解放军中部战区总医院康复科，武汉 430070

肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow,TTE)是指肘关节后脱位合并冠状突和桡骨头骨折[1]，是较为复杂的肘关节损伤，临床少见。该损伤严重破坏肘关节稳定性，易导致一系列并发症，如果得不到有效处理将会对患者生活产生严重影响。快速康复外科理念(fast track surgery concept，FTS)的定义为利用有循证医学依据的各种有效措施对围手术期患者进行治疗，避免或减少手术相关应激，避免重要脏器功能障碍，促进患者术后康复，改善预后，达到更佳的治疗效果[2-3]。肘关节的治疗一般沿用传统医护模式，但缺乏循证依据，未来的发展趋势是会被优势显著的FTS模式所替代。本研究回顾性分析笔者医院骨科2016年1月—2019年1月收治的67例肘关节恐怖三联征患者临床资料，探讨FTS在TTE患者围手术期及术后康复的应用价值。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥16岁；(2)经影像学检查确诊为TTE。排除标准：(1)有骨肿瘤、骨代谢异常疾病；(2)有严重心、脑、血管疾病或重要脏器功能障碍等疾病。

本组患者67例，男性45例，女性22例;年龄16～65岁，平均38.2岁。32例患者给予传统康复治疗(传统组)，35例患者给予FTS治疗(FTS组)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

2 治疗方法

患者入院后根据骨折类型和软组织损伤状况，评估病情后尽早安排手术治疗。行全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉后行骨折切开复位、固定，然后行韧带关节囊缝合修复[4-5]。术后引流1～2d，外用固定支架固定约5周。传统组：入院后接受常规的医护管理，包括医护咨询或疑问解答、基础心理干预、营养支持、常规镇痛管理、留置管护理及康复锻炼等干预。FTS组则采用FTS干预，结合《快速康复方案实施指南》与患者实际情况制定如下措施[6]。(1)患者入院后，先由主管医师对伤情进行初步评估，启动“医护一体”个体化疼痛管理，采取多模式镇痛联合超前镇痛等干预手段。术前给予“专业化+延续性”心理干预，消除患者消极情绪，必要时请心理咨询师进行“一对一”的心理治疗，医师给患者讲解术后可能出现的并发症及针对措施，主管医师耐心解答患者疑问，建立良好的医患关系。(2)由主管医师牵头组建康复合作团队，制订详细的快速康复流程[7]。术后进行预防性镇痛给药，口服塞来昔布片(辉瑞制药,J20120063)，200mg/次，2次/d；同时给予患者自控式镇痛泵，由护理人员或医师耐心讲解自控镇痛泵的使用直到患者能独立操作，让患者根据自身情况合理使用镇痛泵。(3)观察伤口出血情况并做好记录，必要时采取措施；及时更换医用敷料并进行记录，减少伤口感染风险。术后固定引流管，方便患者活动，每天记录引流量、观察引流液性状。引流量<50mL/d ，综合评估患者病情尽早拔除引流管，减少或预防感染，每2d对伤口愈合情况进行评估。合理应用抗生素，预防伤口感染。(4)指导患者术前补充能量及水分，提高手术耐受力；术后鼓励患者食用清淡流质饮食，后续结合患者恢复状况逐步过渡到平常饮食。(5)术后麻醉清醒后即可行简单康复锻炼。首先，引导患者主动活动手指及腕关节以检查患肢具体情况，并排除手术神经损伤。其次，鼓励患者尝试握拳松拳动作，促进患肢血液循环恢复，缓解肿胀不适；术后2d，指导患者用患肢锻炼，练习上肢肌力，伸指、握拳、抓捏各保持10s，15次/组，5组/d。如不能完成上述动作，可用橡皮球辅助，达到的效果相当,然后逐步过渡到肘关节被动屈伸运动，适当完成屈曲和伸肘动作;同时指导患者行耸肩运动，使肩关节每天保持一定活动度以防肩关节粘连而引起肩周炎；术后第3天，加强患者肘关节屈伸练习，在耐受的情况下加大肘关节屈曲角度和伸直角度，一伸一屈为1次，4～6次/组，1～3组/d。术后第4天开始，恢复较快的患者可去除外支架，平放患肢，继续加大肘关节屈曲角度和次数，达到患肢手指可触及鼻尖；同时加大肘关节伸直角度，8～10次/组，1～3组/d。基于个体疼痛耐受不同，可在锻炼或练习过程中服用止痛药，使患者在放松而非痛苦的条件下完成康复锻炼。出院时嘱患者定期复诊，1～2次/月，给患者及家属强调功能锻炼的重要性，家属监督患者在家锻炼并进行记录，同时每周电话随访1次，了解患者锻炼和恢复情况。

3 评价指标

(1)手术时长、术中出血量、住院时间、住院费用及并发症发生率。(2)Mayo肘关节功能评分。术后3个月门诊复查，评估Mayo肘关节功能恢复情况[7]。评估疼痛等级分为无痛、轻度、中度及重度疼痛，对应分值分别为45、30、15和0分；评估肘关节活动恢复情况：屈伸运动在>100° 、50～100°、<50°，对应分值分别为20、15、5分；评估稳定性恢复情况：有稳定、中度和极不稳定三个等级，对应分值分别为10、5和0分；评估功能恢复情况：自行梳头、吃饭、打理个人卫生、可自行穿衣、穿鞋，分值均为5分；Mayo评分越高，关节功能恢复越好[8]。(3)满意度。(4)肘关节骨折愈合时间。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料比较行t检验，计数资料比较行χ2或Fisher精确概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组手术时长、术中出血量、住院时间和住院费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。FTS组术后3个月的Mayo肘关节各功能评分及总分均较传统组高(P<0.05)，见表3。FTS组和传统组总体满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；FTS组骨折愈合时间明显少于传统组(P<0.05)，见表4。

表2 两组平均手术时长、术中出血量、住院时间及并发症发生率比较

表3 两组术后3个月Mayo 肘关节功能评分比较分)

表4 两组满意度及肘关节骨折愈合时间比较[n(%)]

讨 论

TTE因骨关节损伤复杂、并发症多，临床预后通常不佳。手术和术后康复是TTE治疗中不可或缺的部分[9-10]。FTS已在临床骨科领域取得了较好成效，应用于肩袖损伤围手术期及术后可改善患者不良心理状态，促进功能训练顺利进行，提高患者肌力及关节活动度；应用于前交叉韧带止点骨折围手术期同样能促进关节恢复，缓解疼痛，缩短住院时间，提高患者满意度[11-13]。本研究将FTS应用于TTE患者治疗中，重视心理干预措施的应用，消除患者或家属的焦虑、恐惧、不安等情绪，提高治疗依从性，创造良好的手术和术后康复条件。镇痛管理措施的有效实施及早期功能康复锻炼是FTS中TTE治疗的关键。本研究中基于FTS应用多模式联合超前镇痛，缓解术后疼痛。此外，伤口管理及营养支持在一定程度上也能够促进患者肘关节功能康复。

本研究基于FTS对围手术期患者进行干预，发现手术时长、术中出血量、住院时间及住院费用均比接受传统医护模式干预明显减少，这与吴叶芬等[14]研究结果相似。此外，将FTS应用于患者，可有效缓解肘关节疼痛感，提高关节活动度和稳定性，促进功能康复，使骨愈合时间明显缩短。FTS的应用可使患者就医体验感提升，提高其对医护人员的满意度[15-16]。现代医学的不断发展，促进医院服务文化构建的完善及提高，扭转医护人员传统的“服务”观念，紧跟时代发展的要求。不仅是满足于将患者的病症消除，还需消除患者对医护工作敌对或不信任的态度，提高患者对医护各方面的满意度[17]。笔者科室以FTS为指导，给患者提供个体化医护服务，同时给予患者人文关怀。FTS结合循证证据和传统康复理念优势，使患者获得更优质的医护服务，促进肘关节功能康复，同时缩短住院时间并降低住院费用，避免或减少并发症，从各方面提高患者就诊满意度。

综上，FTS应用于TTE患者能够有效减少手术时长、术中出血量、住院时间及住院费用，促进肘关节功能恢复，缩短骨愈合时间，提高患者满意度。