脊柱结核不全瘫患者MSCT影像表现及其临床意义

张娅丽，罗小波，赵 倩

1.中国人民解放军总医院第八医学中心放射科，北京 100091；2.中国人民解放军总医院第八医学中心骨科，北京 100091；3.解放军总医院第七医学中心放射科，北京 100700

脊柱结核是一种常见的骨科疾病，症状复杂，难以治疗，其主要由结核感染和循环功能障碍引起，对脊椎组织造成严重损害，骨组织的正常功能受影响[1]。脊椎结核感染和骨损伤过程较为隐蔽，导致临床诊断延迟和神经系统并发症高发，进而导致患者截瘫和四肢瘫痪[2,3]。据统计[4]，约有10%的成年脊椎结核患者会出现麻痹症状，可能产生不可逆的结果。但是如果可以在麻痹发生之前对脊椎结核的影像进行成像有助于及时对脊椎结核患者进行治疗，改善患者症状[5]。近年来，有许多关于麻痹性脊柱结核患者的医学和外科治疗以及外科手术方法的报道，但是讨论该病多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)成像特征的研究较少[6]。为了探讨脊柱结核术前不全瘫患者MSCT影像表现及临床意义，本研究选取脊柱结核术前不全瘫患者72例进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年8月在我院治疗的脊柱结核术前不全瘫患者72例(观察组)，其中男性44例，女性28例；年龄23～69岁，平均年龄(43.39±9.92)岁；Frankel脊髓损伤分级[7]：B级24例，C级27例，D级21例。同时选取肌力正常的脊柱结核患者90例作为对照组，其中男性59例、女性31例；年龄21～72岁，平均(41.10±10.04)岁。观察组和对照组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 观察窗组和对照组一般资料比较

纳入标准：均经病理学确诊；在我院行MSCT检查；年龄≥18岁，在我院行手术治疗；临床影像资料完整。排除标准：合并有其他脊髓疾病者；合并有恶性肿瘤、颅脑疾病、肝肾功能障碍、内分泌疾病、自身免疫系统疾病等；有严重骨质疏松症者；有脊柱手术史或外伤史；影像图像质量欠佳。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 MSCT检查

使用Toshiba Aquilion 320层螺旋CT仪器，电压为120 kV，电流随层的厚度和扫描组织的密度自动变化，电流为100～400 mA，扫描范围至少包括患病的椎体和相邻的2个正常椎体，层厚度为1 mm，重建层间隔为3 mm，CT扫描结束后，在PACS系统中重建图像。

1.3 图像分析

两名放射科主治医师一起阅片。如果意见不一致，则要求另一位高级职称放射科医师进行裁定。脊柱结核的病变椎体包括受损的中央椎体和邻近多个韧带下骨破坏的椎体。分析椎体的分布，并根据受累椎间盘的节段将累及的椎体分为颈段(C1～C7)，颈胸段(C7～T3)，胸段(T3～T11)，胸腰段(T11～L2)，腰段(L2～L4)，腰骶段(L4～S1)，并比较两组各段的椎体数。

观察骨性椎管是否完整和椎体破坏的情况：骨性椎管是否完整(椎弓根破裂、腰椎滑脱)；椎骨破坏的分布(前、中、后柱)；椎体破坏缺损程度，椎体严重受损(>1/3椎体)。患病椎体的总高度严重丢失：≥1个椎体。病变所致的致压物明显压迫椎管及椎间孔的情况。椎旁脓肿累及椎体数；椎体的影像学表现(是否为钙质样高密度)及其CT均值；致压物压迫双侧椎间孔的情况，病变椎体的椎间盘破坏情况和病变段椎体Cobb角的测量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 观察组和对照组病变椎体分布情况

观察组3个及以上椎体受损比例、病变椎体胸段以上分布比例明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 观察组和对照组病变椎体分布情况

2.2 观察组和对照组MSCT影像表现比较

观察组骨性椎管不完整、椎体总高度丢失≥1个椎体、椎旁脓肿及致压物压迫椎管、压迫椎间孔比例及后凸Cobb角明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组MSCT影像表现比较

2.3 观察组不同Frankel分级患者病变椎体分布情况

观察组不同Frankel分级患者3个及以上椎体受损比例、病变椎体胸段以上分布比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 观察组不同Frankel分级患者病变椎体分布情况

2.4 观察组不同Frankel分级患者MSCT影像表现比较

观察组Frankel分级B级患者骨性椎管不完整比例显著高于C级和D级患者(P<0.05)；观察组Frankel分级B级患者椎旁脓肿及致压物压迫椎管比例、压迫椎间孔比例及后凸Cobb角显著高于D级患者(P<0.05)；观察组Frankel分级C级患者椎旁脓肿及致压物压迫椎管比例及后凸Cobb角显著高于D级患者(P<0.05)，见表5。

表5 观察组不同Frankel分级患者MSCT影像表现比较

3 讨论

脊柱结核是由肺部结核通过血液和淋巴管传播到脊柱引起的脊柱感染逐渐恶化导致的继发性疾病，该病发病范围广、病理复杂，难以诊断。脊柱结核是非创伤性截瘫的主要原因，老年人患此病的风险很高[8]。脊柱结核在不同椎体的发作概率不同，脊柱结核在腰椎中更为常见，其次是胸椎，而在颈椎中发作相对较少[9-11]。腰椎负重最大，易受劳损，并且血液供应较差，因此最为常见；由于颈椎血液供应充足，负重较少，抵抗力强，因此较少累及[12]。脊柱结核病临床表现主要有全身中毒的症状，如发烧、盗汗、体重减轻和乏力，患者高烧和剧烈疼痛相对罕见[13]。

临床通常使用X射线来检查脊椎结核。该方法具有经济、方便的优点，是优选的检查方法。但是，在特定的手术中，X射线检查具有诊断率低、分辨率不足等缺点，因此仅用于早期诊断，用于确定患者的疾病是否需要进行二次检查[14]。CT是现代医学中最常用的诊断疾病的方法。在检查疑似脊椎结核患者时，可以通过脊柱的结构和组织状况来判断是否为脊椎结核[15]。MSCT对钙化病变具有高分辨率，薄层重建可以消除由于厚度过大导致的对小病变的不良观察，并可以提供病变椎体和椎管的完整视图[16-18]。

本研究结果显示，观察组3个及以上椎体受损比例、病变椎体胸段以上分布比例明显高于对照组。分析原因是严重患者椎体受损严重，椎体塌陷和损失椎间隙高度，导致局部后凸，压迫椎管和脊髓相应节段。MSCT影像学检查表现比较显示观察组骨性椎管不完整、椎体总高度丢失≥1个椎体、椎旁脓肿及致压物压迫椎管、压迫椎间孔比例及后凸Cobb角明显高于对照组。以上结果表明，患者出现瘫痪症状与致压物在椎管中显著地压迫椎管和双侧椎间孔等有关，考虑到致密的钙样高密度压缩物质更牢固和持久，导致脊髓在狭窄的椎管内没有逸出空间，使局部缺血程度增加，容易导致截瘫。观察组后凸Cobb角明显高于对照组。可能因为观察组中出现后凸Cobb角较大的病变节段主要为颈段、颈胸段及胸段、胸腰段，节段对应的椎管内为脊髓，椎管较小，Cobb角大容易导致其明显受压，患者发生脊柱结核不全瘫。

Frankel分级是一种脊髓损伤分级方法，等级越高，患者损伤程度越低[19]。观察组不同Frankel分级患者3个及以上椎体受损比例、病变椎体胸段以上分布比例比较差异无统计学意义，可能与样本量较少有关，需要进一步加大样本量来验证。观察组Frankel分级B级患者骨性椎管不完整比例明显高于C级和D级患者，椎旁脓肿及致压物压迫椎管比例、压迫椎间孔比例及后凸Cobb角明显高于D级患者。主要由于脊柱结核患者脊柱受损严重，患者前中后柱破坏及骨性椎管不完整，病变水平存在平移不稳定性，更可能在病变水平引起脊髓神经损伤，病变部位的压力较大，导致在狭窄的椎管内没有脊髓的逸出空间，脊髓受压，增加了缺血程度。

目前临床上对于脊柱结核并不全瘫患者MSCT的影像学研究较少，本研究主要使用MSCT将脊柱结核术前不全瘫与肌力正常的脊柱结核比较，以期将特征征象综合应用于诊断中，为治疗时机提供参考依据。但该研究的样本量很小，无法根据脊柱的颈椎、胸廓、腰椎和骨部分进行详细的分析和比较；由于医院设备的限制，未能引入其他影像学检查进行联合研究和分析。

总之，与肌力正常的脊柱结核比较，脊柱结核不全瘫患者MSCT影像有所差异，在不同Frankel分级间同样有一定差异。