利水消臌方联合中医外治法治疗乙型肝炎肝硬化顽固性腹水的临床研究*

王 岗 朱 琦 唐 娟 陈 新 车德亚

四川省自贡市第一人民医院中西医结合科 (四川 自贡， 643000)

约有50%的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者在10年内出现腹水，肝腹水患者中有5%～10%会发展为顽固性腹水[1]，又称为难治性腹水、抗利尿剂性腹水，其病情复杂，患者预后极差，死亡率高，是全球医学界的难题[2]。目前现代医学常用治疗方法包括限制钠盐摄入、白蛋白和利尿剂的使用、腹腔穿刺放腹水、经颈静脉肝内门体分流术、腹水浓缩回输等[3]。近年来，特利加压素、血管加压素V2受体拮抗剂、米可君、非选择性β受体阻滞剂等一些药物逐渐被用于治疗顽固性腹水[4]，虽有一定的疗效，但在减少腹水、改善患者生活质量、提高生存率等方面并不理想。为提高临床疗效，我们在基础治疗以及前期的研究基础上[5]，采用利水消臌方联合中医外治法治疗该病，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年7月我科及传染科中符合标准的患者128例为试验对象，按随机数字表法分为对照组、中药组和联合组，各42例。对照组患者男32例，女10例；平均年龄(47.24±7.64)岁，平均病程(9.75±3.65)年；Child-Pugh分级B级30例，C级12例。联合组患者男28例，女14例；平均年龄(49.23±8.49)岁，平均病程(10.02±4.16)年；Child-Pugh分级B级33例，C级9例。中药组患者男29例，女13例；平均(46.84±7.15)岁，平均病程(8.46±3.92)年；Child-Pugh分级B级27例，C级15例。3组患者在性别、年龄、病程病情等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 肝硬化腹水诊断符合《病毒性肝炎防治方案2000版》中的标准[6]；中医诊断符合中国中西医结合学会消化疾病专业委员会制定的《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》中的标准[7]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①均为乙型肝炎失代偿期肝硬化患者；②常规治疗腹水6周无效的患者；③腹腔穿刺放腹水后，腹水在短时间内迅速再出现；④年龄18～75岁；⑤自愿参加本研究并签订知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤、严重血液病、出血性疾病及重要脏器严重病变的患者；②腹部皮肤破损及对外敷药过敏者；③精神疾病者。

1.4 治疗方法 ①对照组患者采用常规基础治疗，包括口服恩替卡韦分散片(正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20100019)0.5 mg/次，1次/d；特利加压素(深圳翰宇药业股份有限公司，国药准字H20093804)0.5 mg加入5% GS 100 ml中，静脉滴注2次/d。必要时补充白蛋白，同时加强营养支持、限制钠水摄入(2 g/d以内)。②中药组患者在对照组患者治疗基础上加服利水消臌方汤剂，药物组成：附片、桂枝、白术、三棱、莪术、柴胡、泽泻、丹皮、当归、桃仁各15 g，生地、山药、大腹皮、泽兰、车前子、茯苓、鳖甲各20 g，并随症加减。1剂/d，煎煮取浓汁300 ml，分早、中、晚3次各服用100 ml。③联合组患者在中药组患者治疗基础上加用中药外敷和穴位注射。中药外敷取等量酒大黄、黄柏、没药、桃仁、商陆、甘遂、砂仁等碾为细末，过100目筛，以醋及茶水调糊状，敷于上腹和下腹部，面积视患者腹部面积而定(不敷神厥穴)。1次/d，6 h/次；同时在足三里、蠡沟穴位注射参麦注射液(正大青春宝药业有限公司，国药准字Z33020021)1 ml/穴，1次/2 d，3次/周。3组患者均以1周(7 d)为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.5 观察指标 ①基本指标：体重、腹围、24 h尿量；②实验室指标：总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、A/G比值、内皮素1(ET-1)、NO；③超声检查：肝脏超声评分；④中医临床证候积分：依据 《中药新药临床研究指导原则》中症状分级量表对“鼓胀病”的4项常见症状(腹部胀满、脘闷纳呆、神疲怯寒、下肢水肿)给予0～3分评分[8]，分数越高，症状越严重。

1.6 疗效评价标准 参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会《肝硬化腹水中西医结合诊疗共识意见》(2011年)制定各疗效评价标准[7]。显效：临床症状、体征显著缓解或消失，腹水消退,肝功能改善，B超示腹水全部消失；有效：主要症状缓解或消失，肝功能改善，B超示50%≤腹水比治疗前减少<80%；好转：主要症状有一定缓解，部分肝功能指标改善，B超示25%≤腹水较治疗前减少<50%；无效：临床症状、体征、肝功能未改善，甚至恶化,B超示腹水未消退，甚至有所增加。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后体重、腹围、24 h尿量变化情况 见表1。

表1 3组患者治疗前后3项指标比较

2.2 3组患者治疗前后临床症状积分和超声评分 见表2。

表2 3组患者治疗前后临床症状积分、超声评分比较

2.3 3组患者疗效情况 见表3。

表3 3组患者疗效比较 [n(%)]

2.4 3组患者治疗前后实验室指标检测结果 见表4。

表4 3组患者治疗前后实验室指标检查结果比较

3 讨论

乙型肝炎后肝硬化顽固性腹水是晚期肝硬化患者常见并发症，其病理改变是先由乙型肝炎导致肝纤维化和肝硬化，从而出现门静脉高压、肝功能不全、低白蛋白血症，引起腹水[9]。本病预后较差，若得不到及时有效地治疗，可能继发严重感染、肝性脑病、消化道大出血、肝肾衰竭等危重症。本病属中药学臌胀病范畴。中医学理论认为，该病的病因病机与肝、脾、肾三脏功能失调有关，为气滞、血瘀、水停，三者错杂致病，是本虚标实、虚实夹杂之疑难重症。本虚为脾失健运，肾失气化开合；标实为湿热疫毒、水湿内停。病机为本虚标实、气滞血瘀水停[10]。中药组和联合组患者均采用利水消臌方煎剂，方中车前子、泽泻、茯苓、泽兰温阳利水；附片、桂枝、白术、山药温阳健脾；再配合三棱、桃仁、莪术、当归等活血化瘀；鳖甲、柴胡软坚散结。本方攻补兼施、扶正与祛邪并重，直指本虚标实、气滞血瘀水停之病机，故取得一定的疗效。但是，我们也注意到，口服中药汤剂首过效应会对肝脏有一定影响，服药后会增加患者腹胀、水钠潴留等不良反应，从而在临床运用中有一定局限性。鉴于此，联合组患者除了在煎煮方式要求取浓汁外，并加用穴位注射及中药外治法。

研究结果说明穴位注射和中药外敷可以加速尿液排出、缩小腹围、缓解臌胀。而联合组患者体重与中药组无差异，究其原因，因为体重的改变不全因为腹水，有研究就证明补益药物可使大鼠体重增加[11]，同时也有研究发现，对足三里的针刺有增加体重的效果[12]，因此考虑联合组患者虽然腹水减少比中药组患者多，但由于采取了穴位注射有药物和穴位双重补益效果从而使体重有所增加。ET-1和NO在腹水的形成机制中扮演重要角色，是促进肝硬化进展的重要物质[13，14]，而联合组患者治疗后ET-1和NO水平比中药组患者低，考虑是中药外敷和穴位注射的共同作用。

参麦注射液是由中医名方参麦散制成的中成药注射液，具有益气固脱、养阴生津的功效。其主要成分为人参皂苷、人参多糖、甾苷、有机酸，能加强机体器官抗应激能力，调节和促进机体免疫功能，其通过扶助正气，达到正气盛而邪有所制，即所谓扶正祛邪的目的。现代药理学研究表明参麦注射液能抗氧自由基、增强患者的免疫功能[15]；同时也有研究发现，参麦注射液关节注射能降低血清NO水平[16]，这也与本研究结果相似。而足三里属足阳明胃经，具有扶正培元、升降气机、健脾益气之功，是中医学养生保健、扶正第一要穴；蠡沟穴是足厥阴肝经的络穴，有疏肝理气、通利小便之功。足三里、蠡沟两穴相配，具有扶正培元、通调气机、通利小便之功。参麦注射两穴可采针效、药效于一体而起到提高疗效、减少毒副反应的作用。其与行气活血、攻逐水饮的外敷药同用，能袪邪不伤正、扶正不留邪。外敷中药商陆与甘遂归肺脾肾三经，能通调水道、逐水消肿、解毒散结。《药性论》指出：“商陆主水胀，能泻十种水病”。《本草衍义》曰：“甘遂此药专于行水、攻决为用”。两药配伍，共奏攻逐水饮之功。酒大黄、桃仁、没药三药相配，有活血袪瘀通经之功，血行则水行，《神龙本草经》指出大黄能荡涤肠胃、推陈出新；砂仁味辛、性温，有温中行气燥湿之功；黄柏苦寒沉降、清热燥湿，药理研究表明其具有广谱抗菌作用，三者配伍，寒温结合、行气燥湿。