“沪惠保”火热背后的数据赋能

夏科家

4月27日“沪惠保”上线后，受到市民群众热烈欢迎和各方积极评价，其背后是多部门加强数据共享、同向发力，实现数据赋能的有益探索和生动实践。

近年来，社会各界十分关注商业健康险的促进发展，人大代表等就推动完善多层次医疗保障体系等方面积极献言献策。今年市人代会期间，15名市人大代表联名提出《关于制定医保专属商业健康保险业务新政前开展调研的议案》，建议在2017年医保个人账户结余资金自愿购买商业医疗保险产品政策基础上，完善相关政策，包括将直系亲属纳入政策范围，提高参保人的健康保障额度，丰富优化专属产品，鼓励开发团体健康险种等。市医保局根据市人大社会委等的指导，对照议案的相关建议，以参保人实际需求为导向，进一步解放思想、开拓创新，在本市原有个人账户购买商业保险政策框架下，会同上海银保监局等部门积极研究，进一步指导商保公司推出了上海城市定制型商业医疗补充保险“沪惠保”。市医保局、上海银保监局、市大数据中心等部门根据市委、市政府《关于全面推进上海城市数字化转型的意见》，坚持人本导向、应用牵引，推动生活数字化转型，指导商保公司合理定价，对投保、理赔、服务等全过程实现数据赋能。

补齐短板 增强抵御

在产品设计上，为惠及到广大市民，特别是收入不高、健康情况较差、年龄较大的人群，市医保局指导商保公司采用基本医保的逻辑，基于历年医疗费用数据，以大数法则平衡必然发生的赔付风险，帮助老人、带病体等最需要的人群得到保障，规避“逆向选择”。在保障范围上，针对既有商保产品缺陷，在精算的基础上将保障内容聚焦于自费医疗费用，在现有基本医保之外，为参保人罹患重病大病再增加一份大额自费医疗费用的商业补充保障，增强家庭抵御高额医疗费用支出风险能力，相对补齐多层次保障体系的短板。

平衡利益 多方互惠

在“沪惠保”定价上，医保部门利用长期积累的相对全量的医疗费用数据优势，在保证数据安全的基础下，帮助商保公司反复修正测算模型，多轮精算，在全体免核保、聚焦高额自费医疗费用的设计理念上，确定首年保费115元，实现较低保费、较高保障，达到价格与可持续的平衡。

数据互通 便捷投保

在投保阶段，由市大数据中心等部门支持，通过数据交互最大程度地构建出便捷投保的应用场景。“沪惠保”采用在线投保，通过随申办、支付宝、微保、微信公众号和线下等渠道，方便可及。其中既往症的标签，通过投保时授权查询医保大病标记直接获得，以数据调用的形式，解决了人工填报和人工审核的偏差，提高投保体验度，增加准确性。

統一平台 优化服务

在后续的理赔和服务中，将通过数据赋能实现共保和统一，推进便捷理赔和服务优化。共保体搭建统一平台，实现投保入口统一、服务统一、咨询投诉窗口统一、理赔管理统一，通过数据交换和共享，既凝聚太保牵头的9家商保公司之力，又实现风险共担，让项目更有持续性。其中，理赔给付一直是投保人关注重点，“沪惠保”按照“最小可用”原则，通过理赔时授权查询医疗费用数据，以数据信息在线验证推进线上快速理赔，总体提升给付体验度。

“沪惠保”推出后得到了议案牵头人、九三学社上海市委常委、金山区委主委张娣芳代表的评价，“这必将推动保险转型，理顺医疗机构与商业保险的关系，促进保障体系更加完善！引导市民理性就医，缓解医疗焦虑，优化营商环境，提升城市吸引力”。人大代表的肯定和赞扬是医保部门继续推动完善工作的动力源泉。下一步，市医保局将会同上海银保监局等部门，继续发挥商保公司的市场主体作用，规范销售，加强理赔监管，指导共保体做好服务，全程跟踪评估，确保“沪惠保”产品的可持续性;也将进一步从参保人的需求出发，持续推动医保数字化转型，让人民群众拥有更多获得感、幸福感。

（作者系市人大代表，上海市医疗保障局局长）