超声引导下射频消融治疗肝癌的近期疗效及对患者血清CTC、VEGF水平的影响

吴 洁 刘婷婷 孙璐璐 董 刚

肝癌一般是指病灶位于肝脏的原发性恶性肿瘤，原发性肝癌很少转移到远端，但经常在肝内发展到晚期[1]。肝癌是全球第五大常见的癌症，每年导致超过70万人死亡[2]。肝癌如果不进行治疗，患者的死亡率在5年内接近100%；如果早期诊断早期治疗，原发性肝癌患者的5年生存率可提高到30%[3]。目前，对于符合巴塞罗那临床肝癌系统早期肝癌标准以及符合米兰标准(单个肿瘤，直径≤5 cm；或至多3个肿瘤，直径≤3 cm)的患者，肝移植、肝切除和射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是治疗的主要方法[4]。尽管肝移植被认为是早期肝癌的理想治疗方法，但由于成本高和供体肝短缺，只能满足少数患者治疗需求[5]。因此，临床上主要使用肝切除和RFA治疗早期肝癌患者。在过去的几十年中，肝切除被认为是无肝外转移的小型原发性肝癌患者的标准一线治疗方法[6]。随着RFA的出现及其快速的进步和突破，由于其侵袭性小、安全性高、费用低廉以及更好的耐受性，其在肝癌的治疗中占据不可或缺的地位[7]。因此，本研究探讨超声引导下RFA治疗肝癌的近期疗效及对患者循环肿瘤细胞(circulating tumor cell，CTC)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2019年10月就诊肝癌患者200例，采用随机数字法分为对照组和试验组，各100例。试验组：男女比例29∶21；年龄43～68岁，平均(57.86±4.33)岁；肿瘤平均直径(2.31±0.42)cm；肝癌临床分期：Ⅱa 51例，Ⅱb 32例，Ⅲa 17例；肝功能分级：A级68例，B级32例。对照组：男女比例57：43；年龄42～69岁，平均(58.36±4.61)岁；肿瘤平均直径(2.25±0.37)cm；肝癌临床分期：Ⅱa 56例，Ⅱb 30例，Ⅲa 14例；肝功能分级：A级63例，B级37例。2组患者在一般资料上无显著差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①依据2011版原发性肝癌诊断规范[8]确诊为原发性肝癌，且经病理学检测验证；②初诊为肝癌且未经治疗；③无肝外癌细胞转移；④肝功能分级为A级或B级；⑤已签署知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍；②近期手术史；③严重心肺、肝肾功能不全；④其他肿瘤；⑤合并糖尿病、高血压等慢性疾病；⑥失访。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组进行腹腔镜肝切除术治疗。取平卧位，消毒铺巾，静吸全麻后从脐下切入，使用穿刺针进行气腹，放置腹腔镜，在腹腔镜观察下使用超声刀切除肝周韧带，充分暴露肿瘤，进而对肝实质进行切除。使用钛夹对大血管进行止流，双极电凝止血。将切除物置入手术袋中，拔出腹腔镜，取出手术袋，解除气腹，缝合各切口。

1.3.2 试验组 试验组进行超声引导下经皮RFA治疗。术前准备同对照组，采用局部浸润麻醉，根据影像学资料确认病灶部位，与相应皮肤处进行开口，在超声引导下(日本阿洛卡，ALOKA-3500)置入射频消融针，针尖到达病灶部位后，调节射频电压和时间进行射频消融(美国Rita 1500X System)，范围覆盖癌周正常组织0.5～1.0 cm。影像学表明病灶内无血流信号、回声增强，证明达到治疗效果，灼烧针道止血，退针结束治疗。

2组术后均进行常规护理，给予止痛、护肝等治疗，密切关注生命体征及并发症情况。

1.4 观察指标

①记录2组患者围术期以及并发症情况。②近期疗效：术后1个月通过影像学检查肿瘤状况，未发现肿瘤者认为肿瘤清除完全。③术前、术后第3天、术后1个月抽取患者静脉血，4 ℃ 3 000 rpm离心10 min后收集血清，采用全自动生化分析仪测量患者肝功能指标丙氨酸氨基转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平。④采用酶联免疫吸附法测量患者术前、术后1个月血清VEGF、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平。⑤术前、术后1个月抽取患者静脉血5 ml，使用CellSerch系统对CTC进行检测，将样品放入CellTracks AutoPrep System中进行细胞分离，加入配套荧光染料进行荧光染色，使用CellTracks Analyzer Ⅱ分析仪计数。⑥术后采用电话或门诊方式随访1年，记录患者复发情况和生存时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者近期疗效

术后1个月，2组患者影像学检查均未发现肿瘤，肿瘤清除率均为100.0%。

2.2 2组围术期情况比较

试验组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期情况比较

2.3 2组肝功能指标比较

手术前，2组患者ALT、AST、TBIL水平比较无显著差异(P>0.05)；手术后第3天，2组患者ALT、AST、TBIL水平与手术前相比均升高，但试验组ALT、AST、TBIL水平低于对照组(P<0.05)；手术后1个月，2组患者ALT、AST、TBIL水平与手术后第3天相比均降低(P<0.05)，2组间比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组肝功能指标比较

2.4 2组VEGF、bFGF水平比较

手术前，2组患者VEGF、bFGF水平比较无显著差异(P>0.05)；手术后1个月，2组患者VEGF、bFGF水平与手术前相比均降低，且试验组VEGF、bFGF水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组VEGF、bFGF水平比较

2.5 2组AFP、CTC水平比较

手术前，2组患者AFP、CTC水平比较无显著差异(P>0.05)；手术后1个月，2组患者AFP、CTC水平与手术前相比均降低，且试验组AFP、CTC水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组AFP、CTC水平比较

2.6 2组并发症情况比较

试验组并发症发生率为14.0%，低于对照组31.0%(χ2=8.287，P=0.004)。见表5。

表5 2组并发症情况比较/例

2.7 2组随访1年后复发情况

随访1年后，2组均无死亡病例，试验组复发率为15.0%，对照组复发率为21.0%，2组比较无显著差异(P>0.05)；试验组无瘤生存时间(11.30±1.84)月，对照组无瘤生存期(11.14±2.06)月，2组比较无显著差异(P>0.05)。见图1。

图1 2组无瘤生存时间比较

3 讨论

原发性肝癌发病率较高、进展迅速、预后差，是癌症相关死亡的第二大原因[9]。根据现有文献报道，肝癌常发生于由于滥用酒精或慢性乙型、丙型肝炎病毒感染引起的肝硬化患者中，肝硬化的存在限制肝癌的治疗选择，因为手术和全身化学疗法会损害剩余的肝功能，并可能导致致命的肝衰竭[10]。RFA是一种局部的、依靠影像学引导的治疗方法，其目标是在不损伤周围组织的情况下，摧毁整个恶性肿瘤和1 cm的手术边缘区域。当射频仪产生的射频波通过探头直接进入肿瘤组织时，由于组织电阻力的存在，从而将电能转换为热能，产生的热量可使目标组织的温度达到60 ℃～100 ℃。肿瘤组织在受热情况下驱使细胞外和细胞内的水流出，引起组织中蛋白质变性，发生凝固性坏死，从而达到治疗目的。一项研究表明，接受RFA治疗的小肝癌患者的术后生存率和生活质量明显高于接受常规开放和腹腔镜手术切除的患者[11]。本研究结果显示RFA手术治疗围术期各项指标均低于腹腔镜切除术，表明RFA治疗肝癌创伤更小，利于患者恢复。同时，RFA治疗并发症发生率更低，可能是由于RFA在超声引导下治疗准确性高，对机体造成的损伤更小，这与白静等[12]研究结果相似。

在本研究中，术后3 d 2组患者ALT、AST、TBIL等肝功能指标均上升，表明2组治疗方法均会对患者肝功能造成一定损伤，因为为确保肿瘤组织彻底清除，会对癌旁正常组织进行破坏处理，不可避免造成额外的肝损伤。但试验组ALT、AST、TBIL水平低于对照组，这提示RFA治疗肝癌对肝功能损伤较低，更适合应用于肝功能较弱患者。VEGF是促进血管生成的重要因子，其在多种癌症中高表达，与癌症的发展密切相关[13]。bFGF与VEGF类似，能诱导血管生成，对肿瘤的发展和侵袭具有促进作用[14]。本研究中，术后1个月，RFA治疗具有更低的VEGF、bFGF水平，表明RFA能有效杀死肿瘤细胞，进而抑制VEGF、bFGF分泌。AFP是一种糖蛋白，其在胎儿卵黄囊中高表达，在健康成人中较少表达。临床上将AFP作为原发性肝癌血清诊断指标之一，侯玉丽等[15]报道其水平与肝癌分期和肿瘤大小相关。CTC是从原发病灶或癌组织转移过程中脱落进入血液循环系统中的癌细胞，其水平反映机体肿瘤及转移状况。本研究结果显示，术后1个月，试验组AFP、CTC水平低于对照组，表明RFA对肿瘤细胞杀灭效果更好，而切除术中CTC水平较高可能是切除过程中癌细胞脱落导致。陈明等[16]报道，血清VEGF水平和CTC水平与术后肿瘤是否复发密切相关，而本研究结果中RFA治疗后，VRGF和CTC水平更低，可能表明RFA治疗具有更低的复发率。但是本研究中随访1年后结果表明2组复发率无显著差异，可能需要延长随访时间进一步研究。

综上所述，超声引导下RFA治疗肝癌具有较好的近期疗效，手术时间更短、术中出血量更低，并能减少患者的住院时间和并发症，对肝功能损伤更小，可显著降低VRGF、bFGF、AFP、CTC水平。