左卡尼汀联合水化对肾功能不全患者造影剂肾病的预防

胡乃峰

造影剂肾病（CIN）是可疑或已确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者行冠状动脉（冠脉）造影术、支架植入术或冠脉CT的常见并发症，尤其是伴有慢性肾功能不全患者会导致肾功能进一步恶化[1]。研究表明，CIN的发生是由造影剂诱发的肾血管收缩进一步引发肾髓质缺氧及造影剂对肾细胞的直接毒性导致的[2]，高危人群如慢性肾病、糖尿病、心力衰竭（心衰）患者对CIN尤为敏感，发生率成倍增高[3]。水化治疗是目前预防CIN的常规措施，但即使充分水化，CIN对高危人群尤其慢性肾病患者的威胁仍居高不下[4]。如何有效预防和降低CIN对肾病患者的影响是目前研究的热点。本研究旨在探索上述药物联用预防慢性肾病患者CIN的获益是否优于单纯水化治疗。

1 资料与方法

1.1 资料和分组本研究选取青岛滨海学院附属医院于2020年6月至2021年1月行择期冠脉造影术的肾功能不全的冠心病患者。纳入标准：按照国际通用的MDRD[5]计算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min。排除标准：eGFR＜15 ml/min；造影剂过敏；孕妇；规律透析；急性肾衰；心功能不全（EF＜50%）；严重肝功能不全者。

1.2 数据采集将149例患者分为两组：左卡尼汀联合水化组（76例）和单纯水化组（73例）。单纯水化组（水化组）于术前6 h和术后即刻开始的12 h连续静滴生理盐水，滴速1 ml/kg·h。左卡尼汀联合水化组（联合组）除上述相同治疗外，术前2 h静脉注射左卡尼汀20 mg/kg；术后24 h再次静脉注射左卡尼汀20 mg/kg，总量控制在50～100mg/kg·d的安全剂量内。监测血肌酐（SCr）、eGFR、胱抑素C（CysC）指标；监测时间点为术前和术后连续3 d。主要研究终点为CIN发生率，定义为SCr上升25%或SCr值上升0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）[1]。次要终点是SCr、CysC、eGFR术后24、48及72 h的变化。

1.3 统计学分析应用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态或近似正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，不满足正态布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（QR）描述，同一组内采用配对样本t检验或Wilcoxon秩和检验，组间比较采用独立样本t检验或U检验。计数资料采用绝对数和百分数描述，两组间差异采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较共149例患者纳入本研究，分为联合组76例和水化组73例。入组患者均完成前述监测过程，基本指标如表1所示，两组患者的年龄、性别、体重、血压、心率、血红蛋白（Hb）、SCr、eGFR、CysC、左室射血分数（LVEF）等基本生理指标均无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组肾功能指标比较入选患者均伴肾功能不全，均存在SCr、Cys C升高及eGFR减低，术前比较两组上述指标均无统计学差异（P＞0.05）。术后24 h、48 h、72 h两组间SCr、eGFR、CysC比较均有统计学差异，联合组肾功能指标均优于水化组，尤以24 h和48 h的差异更为显著（P＜0.01）；术后24 h及48 h的SCr、eGFR、CysC指标均较术前呈恶化趋势，而术后72 h各指标逐渐恢复并接近术前；72 h指标显示联合组优于水化组，（P＜0.05），提示常规水化治疗具有保护造影剂肾损伤的作用，联合左卡尼汀可进一步减轻肾损伤（表2）。

表2 治疗前、后两组患者肾功能指标比较

2.3 两组CIN比较149例患者中，使用造影剂后72 h内发生CIN24例，其中左卡尼汀联合水化组8例，单纯水化组16例。组间比较SCr升高25%及SCr上升0.5 mg/dl均显示联合组优于水化组，但未达到统计学差异（P=0.058，0.079）；组间CIN发生率联合组显著低于水化组（10.5%vs. 21.9%，P＜0.05），具有统计学差异。

3 讨论

本研究表明，左卡尼汀可有效预防或减少慢性肾功能不全患者造影剂肾病的发生率，对冠脉造影剂造成的肾损伤具有保护作用。流行病学调查显示，CIN发生率根据患者伴随疾病不同，发生率高达24%，但机制尚未阐明[4,6]。研究发现：造影剂的高渗透压对肾上皮细胞的直接毒性，肾小管的主动应激反馈，一氧化氮、腺苷、内皮素、前列腺素、血管紧张素等因子的降低均导致肾血管舒缩失调，肾间质压力升高，最终导致肾髓质缺氧和急性肾小管坏死[7,8]。相应的预防措施（如水化、碳酸氢钠碱化、 N-乙酰半胱氨酸等）已广泛用于临床，但疗效不尽人意[9]。探索优化的CIN预防措施是临床有待解决的问题。

左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，主要功能是促进脂类代谢。它既能将长链脂肪酸带进线粒体基质，促进氧化分解，为细胞提供能量；又能将线粒体内产生的短链脂酰基输出。左卡尼汀的主要作用是促进脂类代谢，在低氧缺血时，脂酞-CoA堆积，线粒体内的长链脂酞卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血低氧导致ATP降低，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酞-CoA可致膜构造改变，膜相崩解而引起细胞死亡。另外，低氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒，细胞自溶死亡。补充左卡尼汀可使堆积的脂酞-CoA进入线粒体内，使氧化磷酸化停止，从而改善肾损伤[10-12]。

本研究在常规水化的基础上联合左卡尼汀治疗，以左卡尼汀改善细胞代谢和低氧导致的肾上皮细胞损伤为理论基础，旨在探索一条新的预防CIN的治疗方案。应用造影剂72 h内，联合组对CIN的预防和改善作用优于水化组，肾功能的重要生理指标（SCr、eGFR、CysC等）经左卡尼汀处理，均明显优于单纯水化治疗；CIN发生率明显降低，且左卡尼汀组自身对照，肾功能指标的恢复程度优于水化组。左卡尼汀对肾功能不全患者造影剂肾病具有防护作用。本研究局限性在于：入选病例数较少；尚未完成所有随访；部分患者失访。后续将进行多中心、大样本量的前瞻性研究，为指导临床用药提供参考。