FFR指导下功能性血运重建对NSTEMI多支血管病变患者预后的影响

达晶，郭欣，吴红葵，刘刚，何尧利，高全彩，谢冰清，陈曦，王毅博，杜江新

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多支血管病变（MVD）患者长期预后较差，年病死率是单支血管病变患者的2倍[1]。多支血管病变介入治疗策略的选择是血运重建治疗的难点。既往认为，完全血运重建可提高患者生活质量和减少死亡风险，但也有研究[2]认为，完全血运重建较合理的不完全血运重建并不能获益更明显，患者预后不仅与冠状动脉（冠脉）狭窄有关，还取决于病变是否引起功能性缺血及其严重程度。近年来，血流贮备分数（FFR）作为冠脉生理学检查指标已被多个指南推荐为病变功能性评价和指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的重要工具，在多支血管病变血运重建策略的选择上具有重要指导作用，功能性血运重建成为介入医师追求的目标。本研究采用FFR指导下NSTEMI多支血管病变患者介入治疗，探讨功能性血运重建对患者短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2019年1月～10月于宝鸡市中心医院老年心脑血管病科住院治疗100例NSTEMI患者为研究对象，经冠状动脉造影（CAG）确诊为多支血管病变（MVD）且拟行PCI。NSTEMI的诊断[3]：①典型心肌缺血症状；②心电图显示新的心肌缺血变化，两个或以上相邻导联ST段水平样或下垂型压低≥0.05 mV，和（或）T波倒置≥0.1 mV并有动态演变；③血清心肌标志物（cTn）升高。MVD的定义[4]：目测直径法冠脉前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）及其粗大的分支有2支或以上的狭窄程度≥70%。入选标准：①NSTEMI多支血管病变患者；②同意行PCI和FFR检查；③签署知情同意书，同意入组和接受指定的随访评价。排除标准：①严重肝肾功能不全；②左主干病变、慢性完全闭塞性病变、严重钙化等病变；③合并心源性休克或其他严重心脏病伴EF＜35%的患者；④预计PCI手术时间较长，不能耐受一次PCI完全血运重建治疗的患者；⑤冠脉病变首选冠脉旁路移植术（CABG）的患者；⑥既往心血管外科手术史；⑦有明显PCI禁忌证、造影剂或三磷酸腺苷二钠过敏患者；⑧年龄≥75岁或合并肿瘤等疾病患者。

1.2 分组患者按随机数字表分为FFR指导下功能性血运重建组（FFR组，n=50）和CAG指导下血运重建组（CAG组，n=50）。其中，FFR组对直径狭窄＞90%的病变直接行PCI，狭窄70%～90%的病变行FFR检查，FFR≤0.80为行PCI干预的指征；CAG组对狭窄≥70%的冠脉病变由介入医生结合病变解剖学特征行PCI，实现解剖学完全血运重建。

1.3 观察和随访指标收集患者一般临床资料及PCI时间、造影剂剂量、人均支架置入数量、住院时间、住院费用等资料，比较两组PCI时间、造影剂剂量、人均支架置入数量、住院时间、住院费用和住院期间不良事件发生率。住院期间不良事件包括PCI相关并发症（冠脉夹层、穿孔、PCI相关心肌梗死、支架内血栓形成等常见并发症）、出血事件（颅内、消化道等脏器的出血）和造影剂肾病。术后对患者随访6个月，比较两组主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率。MACCE定义为心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑卒中组成的复合终点。心源性死亡为患者心血管疾病导致的死亡，包括猝死、心功能不全、再次心肌梗死等导致的死亡；非致死性心肌梗死：严重持续的心肌供血不足导致心肌梗死，但患者仍存活。再次血运重建：因再发心绞痛、心肌梗死等针对靶血管病变（支架内狭窄≥70%）和非靶血管病变（动脉粥样硬化进展导致的非靶病变狭窄≥70%）的血运重建。

1.4 PCI和FFR测量方法冠脉病变是否需PCI干预由经验丰富的心血管医师和技师共同完成，支架置入术后管腔残余狭窄＜20%或TIMI血流3级。FFR检查方法：压力导丝体外校零后，经导引针送至冠脉开口处，再次校零后，推送压力导丝通过病变处，使压力导丝头端位于病变节段的远端2～3 cm处，压力导丝到位和压力曲线波形不再变动后，经前臂正中静脉持续泵入三磷酸腺苷（ATP）使冠脉微血管达到最大充血扩张状态，诱发冠脉靶血管达到最大充血扩张状态后（持续泵入60～90 s后大多数患者冠脉微循环即可达到最大充血扩张状态）停止泵入ATP，动脉检测仪屏幕上即可显示FFR值，FFR数值稳定后取最小值为其检测结果。

1.5 统计学分析应用SPSS 19.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组肌酐、肌钙蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及围手术期用药等资料比较，无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者CAG资料比较CAG资料显示，两组患者发病到造影时间、早期介入治疗比例和病变血管分布差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组平均病变血管数量[（2.5±1.0）vs.（2.7±0.8）支，P=0.62]和平均狭窄程度[（79.3±5.7）%vs.（82.3±7.2）%，P=0.27]比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 两组CAG资料比较

2.3 FFR结果和应用ATP过程中不良反应情况FFR组共98支血管行FFR检查，FFR的平均值0.73±0.15。其中，76.5%的病变FFR≤0.80。FFR组患者行FFR检查，外周静脉注射ATP的过程中总不良反应发生8（16%）例，所有患者不良反应症状轻微（其中，心率增快或血压下降3例、一过性胸痛、胸闷等症状2例，房室传导阻滞1例，面色潮红1例，轻度的迷走反射有1例，症状为面色苍白、恶心、呕吐、腹痛等不适症状和心率下降，停止静脉泵入ATP，静脉注射阿托品0.5 mg后患者症状消失），对症治疗或护理干预后全部成功完成FFR检查。

2.4 两组PCI资料和住院期间不良事件比较患者置入支架最多为5枚，最少为1枚，两组所有患者共置入支架234枚。FFR组人均支架置入数量[（1.4±1.8）vs.（2.5±1.1）枚，P＜0.01]和人均支架总长度[（54.6±30.9）vs.（68.3±22.8） mm，P=0.04]较CAG组显著降低；两组平均支架直径、PCI时间、造影剂剂量、住院时间、费用等方面比较均差异无统计学意义；FFR组住院期间不良事件有降低趋势[3（6.0%）vs. 6（12.0%），P=0.49]，但差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组PCI资料和住院期间不良事件比较

2.5 术后随访患者术后1月均成功随访，与CAG组相比，FFR组MACCE事件发生率[2（4.0%）vs.8（16.0%），P=0.05]显著降低（P＜0.05）；术后6月共失访3例，其中FFR组1例，CAG组2例。与CAG组相比，FFR组MACCE事件[4（8.0%）vs. 12（25.0%），P=0.03]和再次血运重建[2（4.0%）vs. 8（16.6%），P=0.05]发生率均显著降低，表4。

表4 两组MACCE事件比较

2.6 FFR组术后6个月MACCE事件的单因素分析将性别、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史、既往心肌梗死、肌酐、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白、LDL-C、围手术期用药、病变血管数、病变狭窄程度、IRA分布、支架置入数、支架直径、支架长度等进行单因素分析。经过单因素分析发现年高血脂、心肌梗死史、BNP、置入支架数、病变血管数、PIC方式与术后6个月MACCE事件相关（P＜0.05），表5。

表5 术后6个月MACCE事件的单因素分析

3 讨论

NSTEMI患者具有心脏缺血症状和心肌坏死标志物的升高，但心电图ST段表现为正常、压低等非特异性改变。尽管住院期间主要心血管不良事件（MACE）发生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，但远期预后较差，出院后6月的死亡率与STEMI相似，而4年死亡的风险是STEMI的2倍[5]。研究证实，多支血管患者完全血运重建治疗可有效改善心绞痛症状，减少发生严重不良心脏事件的风险，但过度PCI干预不仅增加患者经济负担，还增加了介入治疗相关并发症和支架置入带来的相关风险[6,7]，因此，对病变血管干预不足或过度干预均不能使患者介入治疗获益最大化。

MVD情况更为复杂，在确定罪犯血管和明确哪支血管需PCI干预上常比较困难，PCI策略的选择过度依赖术者的经验。既往认为，CAG是评价冠脉病变是否需PCI干预的金标准，但CAG仅提供影像学改变，无法准确判断病变是否引起远端的心肌缺血[8]。FFR的出现弥补了CAG的不足，对引起心肌缺血的病变行PCI干预可避免过度干预无功能性缺血的病变。FAME研究[9]是首个比较MVD患者FFR指导下PCI和CAG指导行PCI的多中心、前瞻性、随机对照临床研究。结果显示，FFR指导的PCI组人均支架置入数量显著降低[（1.9±1.3）vs. （2.7±1.2）枚，P＜0.001]，且FFR组MACE发生率明显低于CAG组（13.2%vs. 18.3%，P=0.02），心肌梗死和心源性死亡也明显下降（7.3%vs. 11%，P=0.04）。FFR与CAG指导MVD介入治疗的荟萃分析[10-12]表明，FFR指导下行PCI明显改善MVD患者的预后，降低发生MACE的风险。Ramón López-Palop等[13]评估了FFR对急性冠脉综合征（ACS）MVD患者血运重建治疗的价值，随访1年发现，FFR指导下PCI组和常规CAG指导下的PCI组MACE发生率无明显差异（7.7%vs. 7.2%，P=0.53），初步证实ACS多支血管病变FFR指导下PCI患者预后不劣于CAG指导下PCI。FAMOUS-NSTEMI研究[14]入选350例NSTEMI患者，随机分为CAG组和FFR组，随访发现FFR组发生再次血运重建的风险明显低于CAG组（79.0%vs. 86.8%，P=0.054），证实了FFR指导NSTEMI患者PCI的可行性和有利于改善患者的预后。国内关于FFR在MVD患者血运重建治疗中的研究[15]也显示，FFR指导下的PCI可降低MVD患者支架置入数量，且未增加发生MACE的风险和心绞痛发生率。丁钰轩等[16]将NSTE-ACS多支血管病变患者随机分为FFR指导下功能性完全血运重建组和单纯冠脉造影指导下完全血运重建组，结果显示，FFR指导下功能性完全血运重建减少支架置入数量和住院费用，有效降低术后1年发生MACE的风险。本研究以NSTEMI多支病变患者为研究对象，对FFR≤0.80的冠脉病变行PCI干预实现功能性完全血运重建，结果提示，功能性完全血运重建有效降低支架置入数量，有效减少NSTEMI多支病变患者术后MACCE发生率，其原因可能功能性完全血运重建对引起心肌缺血的病变行PCI，早期有效的恢复血流灌注以及最大程度挽救缺血缺氧性心肌有一定的关系。

FFR指导下功能性血运重建减少支架置入数量，降低术后MACCE发生率，NSTEMI多支血管病变患者短期获益明显，但本研究为单中心、小样本临床研究，且随访时间短，关于功能性完全血运重建对NSTEMI多支病变患者预后的影响尚需进一步大型临床研究证实。