三尖瓣机械瓣置换术的临床效果分析

冯磊，甘辉立，李洪利，李杨，丁瑞田

三尖瓣手术常伴随于左心系统瓣膜手术，临床上常以三尖瓣修补/成形术为主。在心脏瓣膜外科中，单纯三尖瓣手术患者不多见，三尖瓣置换更少见，因此，关于三尖瓣瓣膜置换的临床经验较少。国内外相关文献报道，三尖瓣置换早期死亡率较高，术后远期效果尚无法确定。本研究旨在于总结北京安贞医院心脏外科十病房实施的14例三尖瓣机械瓣置换术患者的临床资料，为三尖瓣病变的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2010年1月～2019年5月于北京安贞医院心脏外科十病房因三尖瓣病变或合并其他瓣膜病变行外科手术治疗14例患者的临床资料。其中，女性9例（64.3%），男性5例（35.7%），平均年龄51.2±8.3（36～64）岁。入院时症状主要包括：胸闷气短（8例）、心悸乏力（9例）、双下肢水肿（8例）、腹痛腹胀（4例）、口唇发绀（3例）、肝脏肿大（3例）等。所有患者均可在三尖瓣瓣膜听诊区闻及3/6级以上收缩期吹风样杂音。患者术前心功能、心电图、经胸超声心动图以及既往手术具体情况见表1。

表1 患者术前基本情况

1.2 手术方法所有患者采取胸骨正中入路，中低温（28～30℃）体外循环心脏停跳下进行手术。除1例患者因法洛四联症合并室缺残余漏修补术后因右心室与胸骨紧密粘连行股动、静脉插管建立体外循环外，其余患者均采取升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环。所有患者常规缝合灌注针，采用晶体心肌保护液顺行灌注（1例患者因主动脉瓣返流切开升主动脉灌注）。

术中探查：所有患者右心房增大明显，三尖瓣病变伴返流严重。其中，8例三尖瓣风湿病变，3例发育不全，2例Ebstein畸形，1例法洛四联症术后。8例后天性风心病患者瓣膜主要表现为三尖瓣瓣叶增厚、卷曲，瓣膜交界粘连，腱索短缩，部分患者可见乳头肌与瓣叶融合、瓣叶与既往手术补片粘连；1例人工生物瓣瓣叶增厚、钙化变形伴狭窄；3例发育不全瓣膜可见瓣叶纤细薄弱，伴有脱垂，瓣环扩大；2例Ebstein畸形患者中，1例可见隔瓣和部分前瓣下移，下移瓣叶与心室壁粘连，瓣叶下可见缝线和垫片；1例可见隔瓣和部分后瓣下移，前瓣叶细小，后瓣宽大、增厚。

14例患者三尖瓣及其余病变瓣膜均接受机械瓣置换处理（其中2例患者因术中三尖瓣成形效果不理想，遂行机械瓣置换处理）。同期手术包括：1例二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术，1例二尖瓣单瓣置换术，2例房间隔缺损修补术，1例二尖瓣瓣周漏修补术，1例肺动脉瓣上狭窄扩张术，1例联合左心房折叠术，3例房颤射频消融术（2例双极笔消融，1例单极笔消融）。所有患者均行左、右心耳及部分右心房小梁部切除术，以达到左、右心房“减容”效果。术中三尖瓣瓣叶处理、瓣膜缝合、人工瓣膜种类及型号的选择见表2。

表2 术中三尖瓣病变及处理

1.3 随访方式通过电话及门诊随诊的方式进行，采用安贞医院定制的随访表格，随访（38～74）个月，平均随访（54.3±15.2）个月。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）形式表示，计数资料以例数（构成比）表示。

2 结果

2.1 术后早期结果本组病例手术时间5.6±1.3（4～9）h，体外循环时间151.6±55.9（90～267）min，升主动脉阻断时间104.1±48.4（51～199）min。患者总住院时间29.1±27.4（14～119）d。术后气管插管时间30.0±30.9（5.75～88.25）h，ICU住院时间64.5±62.9（12～201）h，术后住院时间19.0±23.5（8～97）d，表3。

表3 患者术后早期情况

术后早期患者住院死亡2例，死亡率14.2%，其中1例于术后12 d死于肝、肾功能衰竭，1例于术后25 d出现三尖瓣瓣周漏，术后35 d死于多脏器功能衰竭。术后早期再手术3例：2例因术后引流多行开胸探查止血，1例因股动、静脉插管切口不愈合行清创术；1例术后并发急性肾功能衰竭，术后97 d出院；其余患者术后11.1±3.3（8～19）d均康复出院，出院前经胸超声心动图复查瓣膜功能未见异常，术后建议长期华法林抗凝，国际标准化比值（INR）维持3.0～3.5，定期随诊。

2.2 术后经胸超声心动图结果术后经胸超声心动图结果显示：左室射血分数（62.8±6.5）%，较术前无统计学差异（P=0.16）。术后左心房最大内径[（45.1±6.7）vs. （55.4±7.6）mm，P＜0.01]较术前明显减小；右心房最大内径[（57.1±7.4vs. 76.4±12.5）mm，P＜0.01]，较术前明显减小，图1。

图1 术前、术后左心房及右心房最大内径（mm）

2.3 随访情况12例出院患者中，通过门诊和电话联系随访11例（随访率91.7%），平均随访时间5年。1例因术后3个月发生三尖瓣瓣位卡瓣事件，再次手术行生物瓣置换处理，术后安全出院；其余随访情况见表4。

表4 11例患者术后随访结果

3 讨论

三尖瓣疾病分为器质性和功能性病变。器质性病变主要为Ebstein畸形和风湿性病变，常伴有瓣叶或瓣下结构受累；功能性病变多继发于右心系统长期过度负荷状态，如长期二尖瓣狭窄、肺动脉高压等，表现为三尖瓣瓣环扩张，腱索相对短缩，而瓣叶及瓣下结构多无病变[1,2]。临床上，处理三尖瓣疾病多优先考虑修复/成形治疗，当三尖瓣病变无法修复或修复效果不理想时，才考虑行三尖瓣置换处理[3]。本研究中，14例患者三尖瓣疾病均为器质性病变，其中8例风湿性病变，3例发育不全，2例Ebstein畸形，1例法洛四联症术后。术中探查12例严重器质性病变，直接行三尖瓣置换术，2例因术中三尖瓣成形效果不理想，遂行换瓣处理。

三尖瓣置换术后并发症多，血栓栓塞及传导阻滞发生率高，早期住院死亡率高，远期效果有待进一步评估。相关文献记载，三尖瓣置换术后早期死亡率（13.6～33.0）%，远期死亡率约12%[3-6]。年龄、性别、低心排状态、肝肾功能不全、心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）、右心功能不全、肺动脉高压、体外循环时间、心肌血运阻断时间、房颤、其他联合手术、三尖瓣置换术本身等，均为三尖瓣置换术后高死亡率的危险因素[5,7,8]。本组研究对象中，9例既往有心脏手术史，12例术前心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），9例有房颤病史，8例同期行其他心脏手术，3例重度肺动脉高压。上述危险因素均导致体外循环时间及心肌血运阻断时间延长，三尖瓣置换术后死亡率和并发症风险明显升高。本研究住院期间死亡的2例患者中，1例术前心功能Ⅲ级（NYHA分级），合并二尖瓣病变、房颤及重度肺动脉高压，术中同期行二尖瓣机械瓣置换术；1例既往行2次心脏手术（法洛四联症根治术、室缺残余漏修补术），术前心功能Ⅳ级（NYHA分级），合并肺动脉瓣上狭窄、肺动脉高压（中-重度）及右心衰表现。

临床上，三尖瓣位优选生物瓣还是机械瓣仍存在争议性[9]。支持使用生物瓣基于右心系统的低压力和低张力，生物瓣损伤缓慢，可提供较长耐用时间；受益于较低的瓣膜相关风险（出血或血栓形成）[10-12,16,22]，术后不需要永久抗凝或仅需低抗凝治疗，尤其适用于老年、有抗凝禁忌的患者。部分研究却表明三尖瓣位置换生物瓣或机械瓣，在出血和血栓形成风险方面无差异性[13]。尽管右心系统低压力状态对生物瓣的损伤缓慢，仍然存在瓣膜退行性病变和再手术风险[14]。三尖瓣病变多继发于左心瓣膜病变，单纯三尖瓣置换少见，接受三尖瓣手术的患者多数既往有二尖瓣或主动脉瓣手术史[15,21]；三尖瓣置换的患者，左、右心房扩张明显，多伴有永久性房颤，即使选用生物瓣，仍需针对房颤或左心系统瓣膜终生抗凝。本组研究对象中，9例（64.3%）患者有房颤病史，6例（42.9%）既往接受左心系统机械瓣手术史。国外文献研究也表明，三尖瓣位无论选用机械瓣还是生物瓣，术后生存率无差异性，而生物瓣置换术后再手术率更高[17-22]。本组14例患者年龄（36～64）岁，平均年龄51.2岁，生物瓣置换术后再手术可能性增加。此外，机械瓣本身具有低压力阶差、少血流干扰、使用寿命长及理想的血流动力学等特性。综合因素考虑下，本组病例选择三尖瓣机械瓣置换是合理的。

关于三尖瓣置换手术技术，尚无相关文献报道，临床也没有统一标准。三尖瓣机械瓣瓣环位缝合或在右心房壁缝合，保留全瓣叶、部分瓣叶或切除原有瓣叶，连续缝合、间断缝合、间断+连续缝合等手术技术，临床操作也有差异。本组研究对象中，3例保留全部瓣叶，1例不保留瓣叶，7例切除后瓣叶，2例切除后瓣叶、前瓣叶，1例切除生物瓣。术中三尖瓣全周间断褥式缝合8例，间断褥式联合连续缝合6例。

右心系统三尖瓣机械瓣置换远期发生血栓或出血风险等瓣膜相关并发症不容忽视[10,12]。本组医师体会：满意的瓣口面积、纠正心房纤颤、避免心房内血液湍流和瘀滞可有效降低血栓形成风险。早期临床研究表明，球瓣和倾斜碟瓣血栓发生率较高；考虑到右心室解剖特点和抗血栓效果，目前多采用双叶碟瓣[11,20]。本组研究患者中，根据三尖瓣情况选用13枚为St Jude双叶瓣，其中6枚29＃号瓣膜，7枚31＃号瓣膜；1枚29＃号On-X瓣膜。为了植入理想型号瓣膜，预防瓣周漏，防止损伤传导束，本组针对Ebstein畸形或瓣膜发育不全（瓣叶、瓣环薄弱等）患者，术中采用自体心包片连续缝合于前隔交界和部分前瓣、隔瓣区域，人工机械瓣缝合于自体心包，后瓣区缝合于瓣环位置；风湿性病变伴有瓣口狭小患者，术中切除后瓣叶，保留前瓣、隔瓣叶，前、隔瓣膜区将人工瓣膜缝合于前、隔瓣增厚瓣缘，后瓣区缝合于后瓣环；所有近房室结隔瓣区，瓣膜缝合于隔瓣叶根部，防止损伤传导束。鉴于本组患者左、右心房均明显扩张，为解决心房内血流缓慢问题，改善心律失常，所有患者均行左、右心耳以及部分右心房小梁部切除术（其中3例患者同期行房颤射频消融术，1例同期行左心房折叠术），以达到左、右心房“减容”效果。与术前相比，术后经胸超声心动图证实左、右心房最大内径均明显减小（P＜0.01）。尽管术中操作技术复杂，手术时间长，但术后效果理想。术后随访患者未发生血栓形成或栓塞等瓣膜相关并发症。随访患者中，NYHA分级心功能Ⅰ级1例（9.1%），心功能Ⅱ级8例（72.7%），心功能Ⅲ级2例（18.2%）；5例窦性心律，3例永久性房颤，1例阵发性房颤，1例完全性右束支传导阻滞，1例交界性心律1例。

三尖瓣置换手术风险大，术后并发症多，死亡率高，需严格把握适应症。对于无法行三尖瓣修复或修复失败者，考虑行三尖瓣置换术。患者术前状况改善，术中手术技巧运用、病变瓣膜处理、瓣膜种类及型号选择等策略有助于提高手术成功率和远期效果。由于三尖瓣机械瓣置换手术例数有限，纳入病例较少，随访时间较短，术后远期效果评估有限，有待进一步扩充研究样本。