PCI术后1年再发AMI患者预后影响因素研究

张海军，陈会校，靳芳，李文娟，赵沙沙，张宝山

近年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）被广泛用于急性心肌梗死（AMI）治疗，而支架内血栓相关再发AMI报道亦随之增多[1,2]。支架内血栓根据支架置入后血栓发生时间（＜30 d、30 d～1年、1年以上）被分为早期、晚期及极晚期3类[3]。其中，早期和晚期支架内血栓发生风险较低，主要与PCI术中操作不当有关；极晚期支架内血栓是目前最常见类型，发生机制复杂[4]。以往报道证实，极晚期支架内血栓继发AMI患者预后较差，住院期间和随访1年死亡率分别达20%和25%[5]。随着我国大量胸痛中心投入使用，目前急症PCI比例和例数均显著上升[6]，但极晚期支架内血栓对于AMI人群预后影响情况尚不明确。本文回顾性分析我院收治PCI术后1年后再发AMI患者658例临床资料，根据AMI再发是否与支架内血栓有关分组，旨在探讨PCI术后1年后再发AMI患者预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析邯郸市第一医院心内科于2012年1月～2019年1月收治PCI术后1年后再发AMI患者658例临床资料，根据AMI靶病变是否与支架内血栓有关是否与支架内血栓有关分组，即支架内血栓组（n=480）和非支架内血栓组（n=178）。支架内血栓判定标准为血栓位于支架内或支架周围5 mm内。纳入标准：①临床确诊AMI入院治疗；②既往接受PCI且距本次入院1年以上；③完成冠脉造影检查；④年龄≥18岁。排除标准：①无法明确致病原因；②PCI术禁忌症；③临床资料不全。研究方案经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术操作入选患者均行PCI，术前给予普通肝素100 U/kg滴注，术中根据激活凝血时间补充肝素；围手术期给予规范抗血小板治疗；术中采用Ⅱb/Ⅲa拮抗剂或导管抽吸治疗；冠脉造影提示血管残余狭窄＜20%且前向血流达TIMI 3级判定为手术成功。

1.2.2 影像学检查及随访冠脉造影图像由≥2名高年资心脏科医师独立分析并取得一致。采用电话、查阅住院病例或门诊复查完成随访，记录住院期间和术后随访1年终点事件。

1.2.3 终点事件主要终点事件包括心源性死亡和再发AMI；次要终点事件包括血运重建、再次支架内血栓、心力衰竭及脑卒中。其中心源性死亡指心脏疾病相关死亡和原因不明死亡；再发AMI指心肌损伤标志物稳定或降低3～6 h再次升高≥20%；血运重建指因靶病变重新出现狭窄或其他并发症再次接受手术治疗[7]。

1.3 统计学方法选择SPSS 20.0软件处理数据；采用Kolmogorov-Smirnov检验完成正态性评估，其中符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；无终点事件生存分析采用Kaplan-Meier曲线，组间比较采用Log-rank法；多因素分析采用Cox回归模型；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线临床资料比较支架内血栓组入院前接受单一抗血小板药物治疗比例显著低于非支架内血栓组（P＜0.05）；支架内血栓组入院前停用抗血小板药物比例显著高于非支架内血栓组（P＜0.05），表1。

表1 两组基线临床资料比较

2.2 两组冠脉造影和治疗相关指标比较支架内血栓组仅球囊扩张比例显著高于非支架内血栓组（P＜0.05）；支架内血栓组支架再次置入和药物治疗比例均显著低于非支架内血栓（P＜0.05），表2。

表2 两组冠脉造影和治疗相关指标比较

2.3 两组预后相关指标比较支架内血栓组住院期间死亡10例，包括心源性休克6例，左室破裂2例，多气管功能衰竭2例。非支架内血栓组住院期间死亡4例，包括心源性休克2例，脑出血2例。住院期间两组主要和次要终点事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。658例患者中完成随访604例（91.8%），中位随访时间13.0个月；两组术后随访主要终点事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；支架内血栓组术后随访次要终点事件发生率和血运重建发生率显著高于非支架内血栓组（P＜0.05），表3。

表3 两组预后相关指标比较

两组随访1年累积无主要终点事件率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；支架内血栓组随访1年累积无次要终点事件率显著低于非支架内血栓组（P＜0.05），图1～2。

图1 主要终点事件

2.4 Cox回归模型多因素分析PCI术后1年再发AMI患者预后影响因素COX回归模型多因素分析结果显示，Killip分级、极晚期支架内血栓及术后TIMI分级均是PCI术后1年后再发AMI独立影响因素（P＜0.05），表4。

表4 PCI术后1年再发AMI患者预后影响因素Cox回归模型多因素分析

图2 次要终点事件

3 讨论

早期研究显示，极晚期支架内血栓继发AMI患者住院期间病死率较原发AMI更高，但纳入病例采用支架多为裸金属支架，同时再次接受介入治疗比例相对更低[8]。近年来，药物洗脱支架大量使用导致支架内血栓发生率持续增高，但再次接受介入治疗比例亦明显增加[9]。国内胸痛中心建设的日益完善和人们心肌梗死相关急救意识的提高是否能够有效改善极晚期支架内血栓继发AMI患者临床预后，但尚缺乏充足研究证据支持。

研究认为，支架大量置入导致AMI患者PCI术后再次梗死发生风险升高[10]，但对于再发梗死患者因支架置入导致AMI再次发病报道较少。一项国外注册研究显示[11]，随访4年PCI术后因支架内血栓导致AMI再次发病比例约65%；而本研究纳入PCI术后1年再发AMI的658例患者中，因极晚期支架内血栓导致者480例，约占73%。

另有学者报道[12]，极晚期支架内血栓继发AMI患者住院期间和随访1年死亡率均≥20%；另一项研究纳入支架内血栓患者住院期间死亡率仅6%，而随访3年死亡率不足13%[13]。本研究中，支架内血栓组住院期间和随访1年死亡率分别为2.0%及2.5%，低于既往报道结果。我们认为这一形成差异可能为各项研究间纳入人群和再灌注治疗不同。以往研究纳入患者均包含美国学术研究联合会（ARC）所定义的可能支架内血栓（如猝死等），但本研究仅纳入冠脉造影所明确的极晚期支架内血栓患者；同时，本研究行急诊PCI比例为75%，D-B时间为（61.40±10.31）min，较以往报道急诊PCI比例显著提高，D-B时间明显缩短[14]，对于降低死亡率和改善临床预后具有重要意义。

一项大样本回顾性研究显示[15]，PCI术后再发AMI患者中极晚期支架内血栓诱发亚组随访1月和2年死亡率与原发亚组接近，但再次梗死和再次支架内血栓发生率更高。需注意到此研究中，原发亚组既往均无PCI史，且冠心病危险因素合并比例更低。本研究结果中，两组住院期间主要/次要终点事件、术后随访主要终点事件发生率及随访1年累积无主要终点事件率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；但支架内血栓组术后随访次要终点事件发生率和血运重建发生率显著高于非支架内血栓组（P＜0.05）；支架内血栓组随访1年累积无次要终点事件率显著低于非支架内血栓组（P＜0.05），提示极晚期支架内血栓引起AMI再发患者终点事件发生风险相对更高，预后更差，与部分研究一致[16]。同时，COX回归模型多因素分析结果显示，Killip分级、极晚期支架内血栓及术后TIMI分级均是PCI术后1年后再发AMI独立影响因素（P＜0.05），证实Killip分级≥3级和极晚期支架内血栓致病是冠PCI术后1年后再发AMI患者预后不良因素，而术后血流分级达TIMI 3级者随访1年终点事件发生风险更低。

综上所述，PCI术后1年后再发AMI患者预后与Killip分级、极晚期支架内血栓及术后TIMI分级独立相关。其中，因支架内血栓导致再发AMI患者预后较差，具有更高血运重建比例。本次研究存在一定不足：①为单中心回顾性报道，结论存在偏倚可能；②ARC所定义的支架内血栓患者可能未完全纳入，包括院外猝死人群等，结论有待后续更大样本更为严谨的研究进行确证。