基于VOSviewer的护理伦理决策国际研究热点分析*

张 霄 吕仕杰 陈迎新 孙 铮

通信作者：孙铮(1965-)，女，教授，研究方向：医学教育、临床护理。E-mail:sunzhengtaish@126.com

护理伦理决策是指护士与患者相处时，各种原则间发生冲突，护士可以依据伦理准则，做出最符合道德规范行为的过程[1]。具备良好护理伦理决策能力是成为一名合格护士的前提[2]。有研究表明，随着护士责任范围的扩大以及社会对医护工作期望值的增加，护患关系日渐复杂化[3]，国外学者早已意识到这个问题并对护理伦理决策进行研究，而我国对于此类研究无论是在理论、教学还是实践中都缺乏足够的重视，这加剧了伦理困境产生和护患关系紧张[4]。本文旨在通过VOSviewer软件对全球近五年护理伦理决策研究进行聚类分析，了解该领域的研究现状和热点，为国内护理科研人员和临床一线人员进一步深入研究和工作提供借鉴与帮助。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

本研究数据以全球最大、覆盖学科最多的综合性外文数据库Web of Science核心数据库为来源数据库[5]。检索策略中输入主题字段“(Nurse OR Nursing OR Care) AND (Ethics OR Ethical OR Moral OR Metaethics) AND Decision making”，检索时间为2016年1月1日～2020年12月31日。文献导出时选择“其他文件格式”，记录内容选择“全记录与引用的参考文献”，文件格式选择“纯文本”进行保存[6]。

1.2 纳入排除标准

纳入Web of Science中护理伦理决策研究的文献；排除征稿启事、摘要、书信、会议通知、书籍目录等与护理伦理决策不相关的文献。

1.3 分析方法

本研究利用可视化工具VOSviewer 1.6.16对检索文献的发文年份、期刊、国家、作者和机构等信息进行提取，生成作者合作图谱和机构合作图谱，并对高频关键词进行热点分析。VOSviewer是由荷兰莱顿大学的Nees J.Van Eck和Ludowaltman于2009年开发的用以绘制科学知识图谱的文献计量分析软件[7]，可用于文献的聚类视图、叠加视图、密度视图，以评估文献的研究方向和热点[8]。VOSviewer基于文献的耦合和共被引原理，以节点的大小、密度、颜色和之间的距离为特点对可视化图谱进行解释，节点的大小表示发布的数量或频率，数字越大，出现的次数越多；节点之间的距离表示关系的密切性和稀疏性，线越短，关系越密切[9]。在关键词的聚类分析中，每种颜色代表一个聚类。

2 结果

2.1 检索结果及年份分布

经过数据库检索和纳入排除标准筛查，最终纳入2 517篇文献。2016年～2020年相关文献发表数量依次是376篇、426篇、471篇、574篇和670篇。

2.2 发表期刊

2 517篇文献分别刊载在898种期刊上，发文量最高的期刊是BMJOpen，发文量为173篇。在发文量前10名的期刊中，影响因子最高的期刊是AmericanJournalofBioethics，为7.647，发文量为24篇；护理专业期刊仅有NursingEthics一种，发文量为123篇；近五年发文量前10名的期刊见表1。

表1 近五年发文量前10名的期刊

2.3 国家分布

研究文献共分布在107个国家，其中，美国的发文总量达到872篇，占总发文量的34.64%，位居世界首位，其次分别是英国和加拿大。中国发文量为53篇，居第14位，占总发文量的2.11%。发文量排名前10名的国家见图1。

图1 近五年有关护理伦理决策发文量前10名的国家

2.4 作者分布及合作关系

发表文献的作者共有10 428名，其中发表3篇以上的有326名。表2呈现了近五年发文量在8篇以上(不包含8篇)的作者和所属机构。来自墨尔本大学皇家儿童医院和蒙特利尔大学的Gillam和Janvier分别位于第1、2位。

表2 近五年有关护理伦理决策发文量8篇以上的作者

将作者姓名作为网络节点，其中，发文量在3篇以上的49名作者之间形成合作知识图谱，共得到7个聚类结果。发文量较多的有来自法国第戎大学医科院的研究团队，所关注的主要领域是危重症监护中的伦理决策[10-11]；来自加州大学、华盛顿大学等高校的美国研究团队所关注的主要是护理工作中的道德困境、专业间的共享决策和情感干预的随机对照试验[12-13]；由巴黎大学和荷兰鹿特丹大学医学院等组成的西欧研究团队主要研究COVID-19大流行期间的伦理困境和过度护理带来的伦理问题等[14-15]。各聚类内部成员之间合作相对紧密，不同聚类之间的合作不多。

2.5 机构及合作关系

发文量前10名机构情况依次是多伦多大学、牛津大学、哈佛大学医学院、悉尼大学、华盛顿大学、墨尔本大学、加拿大麦吉尔大学、美国密歇根大学、加州大学旧金山分校和加拿大蒙特利尔大学，见表3。

表3 近五年有关护理伦理决策发文量前10名的机构

在3 585家机构中，发文量在15篇以上的共56家，形成机构合作知识图谱，见图2。由图2可知，有合著关系的机构聚类共6个，分别是哈佛大学医学院、波士顿儿童医院和布里格姆妇女医院；华盛顿大学、加州大学旧金山分校和密歇根大学等18所美国高校；多伦多大学、渥太华大学等7所加拿大高校；悉尼大学、牛津大学等13所澳大利亚和英国高校；奥斯陆大学、卑尔根大学和苏黎世大学等12所北欧高校；卡罗林斯卡医学院等3所瑞典大学。各聚类内部机构间合作相对紧密，不同聚类机构之间的合作也很多。

图2 近五年有关护理伦理决策研究机构合作网络图

2.6 高频关键词的热点分析

在护理伦理决策研究中，将nurse*、ethics*、decision-making*等词去掉后，出现次数前20名的关键词见表4，其中前10名关键词的中文表达分别是安宁疗护、终末、沟通、医疗保健、健康、态度、儿童、医生、经验和结果。

表4 近五年有关护理伦理决策出现次数前20的高频关键词

在8 613个关键词中，对出现频次不少于50次的50个关键词进行分析，得到聚类视图，见图3；密度可视化图，见图4。由图3可以看出，护理伦理决策关键词主要划分为4大热点主题，分别为：风险管理、安宁疗护、知情同意和沟通与教育，并列举了每个热点主题的关键词，见表5。

图3 护理伦理决策研究关键词共现聚类分析

图4 护理伦理决策研究的密度图

表5 近五年有关护理伦理决策研究关键词聚类主题

风险管理的研究，多数采用综述、半结构化和问卷调查的方法。在危重症科室新生儿和儿童自主权与参与度[16-17]的研究中，英国学者Moreton[17]认为儿童患者有资格拒绝接受治疗；在患者、父母和护士的决策差异[18-21]研究中，意大利学者Bolcato等[20]和英国学者Griffiths等[21]建议护士应寻求患者和监护人的意见，并制定沟通策略，建立患者对护士的信任；在关于危重症科室道德准则和指导原则[22-26]的研究中，澳大利亚和美国学者建议培养护理人员的同情心，针对科室中出现的问题，如疼痛管理[24]、合理分配生命支持[25]、干预试验的方式和时间[26]等，制定并实施道德决策框架。同时，在神经科的研究中发现[27]，医护人员应重视患者父母的决策能力，避免患者父母拒绝治疗。

安宁疗护的研究多数是运用系统综述和横断面调查的方法，围绕危重症病房中护士的道德困扰展开的。研究认为，镇静剂的使用、治疗的局限性、停止复苏的决策都会让护士产生巨大的心理压力，造成职业倦怠或转变[28-29]。加拿大学者Blair[30]建议构建危重症科室的操作指南，对镇静剂及终止治疗做出明确要求，给予医护人员心理支持。

在知情同意的主题中，大多数研究是关于如何获取缺乏同意能力人群的知情同意，避免试验中的知情同意变成一种形式而非道德义务。研究表明，对于创伤患者而言，视频信息比书面或口头信息更易接受[31]；对于痴呆患者，美国学者Holden等[32]建议在程序中增加确定同意能力的步骤，当患者的同意能力损害时进行合法授权代表替代同意；沙特阿拉伯学者Alahmad[33]鼓励对于肿瘤患者或家属分步实施知情同意程序，为其详细解释干预试验中的医学术语，避免由于心理脆弱造成知情不同意。此主题的研究多数是对质性访谈的系统综述。

沟通与教育的研究主要是通过半结构性访谈的方式对护士如何参与有道德争议工作进行探讨，如在面对身体约束[34]和堕胎[35]的患者时，护士需要权衡患者的自主权和安全性，这会为护士带来情绪困扰，害怕承担法律责任而不敢做决定。伊朗学者Salehi等[34]建议对护士进行伦理和法律法规的教育培训，并定期提供咨询服务。同时，研究表明，解决目前护士存在的道德麻木和决策困难等问题的关键是职业关系的维护，护士需加强与同事之间的沟通，增强有效的团队合作[36]。

密度视图谱上项目的密度越大，越接近黄色。密度大小依赖于周围区域的项目和这些项目的权值，密度视图可用来快速观察重要领域[37]。由图4可见，黄色区域主要集中在沟通和安宁疗护领域。

3 讨论

本研究借助文献计量学可视化软件VOSviewer对Web of Science数据库中关于近五年护理伦理决策文献进行分析，并以网络表格、可视化和共线聚类知识图谱的形式进行呈现。

从发表年份来看，2016年～2020年国际期刊所发表的护理伦理决策文献已达到2 517篇，近五年发文量逐年上升，表明伦理决策逐渐受到护理研究人员的重视。

从发表期刊来看，研究文献共发表在898种期刊上，每种期刊平均发表2.8篇，但只发表1篇的期刊有381种，占42.4%，护理期刊仅有NursingEthics一种，其余均为综合期刊。表明护理伦理决策研究的期刊存在不平衡性，发文量之间也有较大差异。

从发文国家来看，美国一直处于领先地位，发文量高达872篇，而我国近五年只有53篇，表示我国在此研究领域与美国相较还存在较大差距，这与我国护理事业起步较晚、人力资源配置不足、对患者的知情同意和尊严的保护重视相对不足有关，建议进一步加大干预研究，制定决策方案，营造有利的伦理氛围，与国际接轨，以解除护理人员的伦理困惑，维护患者利益和尊严。

在作者合作方面，主要作者形成7个合作团体，各团体以国家或地区为单位，法国、美国和北欧的研究团队处于世界领先地位。笔者发现，各团队内部的合作很密切，但团队与团队之间的相互合作却很少。建议加强团队之间的合作，今后多学科、多中心的合作研究将会成为一种主流趋势。

从发文机构来看，发文量位于前10位的研究机构皆是大学研究团体，有很大的局限性；机构合作方面，在发文量15篇的机构间产生6个聚类，各聚类间大致以地域划分。本研究建议，随着临床护理人员面临的伦理问题增多，研究机构应逐渐向临床医院倾斜，强化医护人员的伦理敏感性，开展伦理教育、伦理查房和案例分析，积极进行量性和干预性研究，同时加强不同地域各机构间的合作，共同推进护理伦理决策的研究发展。

从关键词的热点分析来看，护理伦理决策研究主要涉及风险管理、安宁疗护、知情同意和沟通与教育4个主题。经分析发现，护理伦理决策研究大多是定性研究，采用半结构性访谈和系统综述的方式，少数是横断面研究；研究主要集中在危重症科室，针对患有癌症、痴呆，具有谵妄等症状的患者或患者家属。建议根据定性研究制定确切的操作指南和干预措施，进行干预试验，并将有意义的研究结果投入临床实践，发挥高质量护理伦理决策的作用。

4 局限性

本研究存在一定的局限性：只检索了Web of Science一个数据库，数据来源片面，可能遗漏个别国家和期刊的文献；纳入文献的作者信息存在重名、作者机构不唯一等现象，虽然本研究进行了规范处理，但也会存在一定误差；对研究文献的纳入，只考虑到文献的数量并未考虑文献质量。

5 结语

本文以Web of Science为载体，应用VOSviewer可视化软件进行聚类分析，客观地呈现了护理伦理决策研究的发表年份、期刊、国家、作者和机构，并归纳出近五年全球该领域的研究热点为：风险管理、安宁疗护、知情同意和沟通与教育。下一步应促进我国研究与国际热点接轨，提高我国该领域的研究深度和广度。