综合干预对直肠癌术后患者心理状态、自我管理能力及生活质量的影响

徐崇娟，余艳平，董要团

平煤神马医疗集团总医院普外科，河南 平顶山 467000

直肠癌是消化系统中一种常见的恶性肿瘤，是指发生于乙状结肠与直肠交界部至齿状线之间的恶性肿瘤。直肠癌具有较高的发病率，近年来中国直肠癌的发病率呈逐渐上升趋势。临床上约60%的直肠癌患者可获得手术治疗机会。手术治疗能够直接切除肿瘤病灶，有效阻止或延缓病情进展，降低直肠癌的致死率。但对于低位直肠癌患者，在手术切除病灶的同时亦需要同时切除周围组织、肛管、肛周、肛管括约肌等，从而导致患者排便途径发生改变，术后需要永久造瘘，因此对患者的心理和生理均造成严重不良影响。多数直肠癌患者术后出现抑郁、焦虑等负性情绪，加之患者院外自我管理能力不足，日常排便及生活方式发生变化，从而导致患者生活水平降低。常规临床管理难以满足患者与家属的需要，因此平煤神马医疗集团总医院总结以往工作经验，循证相关权威文献制订出一套综合干预措施，以期改善患者的心理状态与生活水平。本研究探讨了综合干预对直肠癌术后患者心理状态、自我管理能力及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月于平煤神马医疗集团总医院接受手术治疗的直肠癌患者。依据《结直肠癌》中直肠癌诊断标准和《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中直肠癌治疗标准进行诊断和治疗。纳入标准：①依据上述诊断和治疗标准于平煤神马医疗集团总医院确诊且接受手术治疗的直肠癌患者；②临床资料完整；③术后未转院；④年龄为18～80岁。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并精神疾病、心理疾病；③合并认知功能障碍、沟通障碍、意识不清；④术后失访。依据纳入和排除标准，本研究共纳入138例患者，根据术后干预方法的不同将患者分为对照组和观察组，每组69例，对照组患者采用常规术后干预，观察组患者采用综合干预。观察组中，男35例，女34例；年龄为42～74岁，平均（58.71±8.62）岁；文化程度：初中及以下11例，高中34例，大学及以上24例；治疗方式：临时造瘘13例，永久造瘘56例。对照组患者中，男37例，女32例；年龄为43～73岁，平均（58.59±8.13）岁；文化程度：初中及以下9例，高中35例，大学及以上25例；治疗方式：临时造瘘14例，永久造瘘55例。两组患者的性别、年龄、文化程度及治疗方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规术后干预，包括术后12 h内常规生命体征监护，临床症状观察，术后常规用药、手术创口抗感染、皮肤常规清洁、控制饮食、造瘘口常规观察与自我管理方法指导等。出院前给予常规出院宣教，包括复查时间、院外注意事项、用药方法、造瘘口日常管理方法等。

观察组患者给予综合干预，具体措施：①建立综合干预小组并制订干预方案。建立综合干预小组，成员包括主管医师、护士长、责任护士、医院管理办公室成员、心理医师、法律顾问；由责任护士充分了解患者病情、手术情况、合并症情况、家庭情况等，应用专业量表对患者进行心理评估，根据评估结果由干预小组共同制订干预方案；干预方案由责任护士实施，护士长给予监督，主管医师、心理医师给予技术支持。②心理干预与健康宣教。心理干预，向患者详细说明术后恢复情况，以真实的理想预后病例鼓励患者积极面对生活，帮助患者寻找精神支柱，在患者不排斥的前提下邀请患者加入病友群，通过群内的经验交流、信息分享等使患者获得社会、群体认同感；根据患者的文化程度、个人爱好以音乐、阅读等方法舒缓患者情绪；对于抑郁、焦虑等负性情绪较严重的患者，给予正念认知治疗，必要时通知精神科医师联合会诊，杜绝自杀等心理不良事件的发生。健康宣教，结合患者的心理评估结果、文化程度、民族特点、个人信仰等，向患者进行健康宣教，内容包括疾病知识、术后注意事项、危象观察标准、造瘘口自我管理方法、日常注意事项、遵医用药重要性等；采用患者易于接受的语言和表达方式，耐心倾听患者主诉，解答患者疑问。③造瘘口干预。在临床工作中注意充分保护患者隐私与自尊，指导患者正视术后形成的身体缺陷；耐心讲解并示范术后肠道造瘘口的日常维护、便袋使用方法等，使患者掌握独立处理的方法，增强患者自理能力，通过提问方式确保患者掌握相关知识；术后对患者造瘘口给予密切观察，同时指导患者自我观察，包括造瘘口处的皮肤黏膜是否出现凹陷、脱垂或其他异常，造瘘口周围皮肤颜色、性状是否正常，是否出现皮炎、粗糙等不适感，如有发现应及时通知主管医师进行治疗；及时更换造瘘口袋，操作时应轻柔，避免损伤黏膜组织；指导患者每日扩张造瘘口，预防造瘘口狭窄，注意维持切口的清洁、干燥。④术后干预。根据患者的手术情况、术后恢复情况指导患者开展床上、床旁、病房内适度活动，预防下肢深静脉血栓、压疮等并发症的发生；指导患者每日清洁隐私部位，预防泌尿系感染的发生；观察引流管、尿管是否畅通，引流液的颜色、性状是否正常，尿液的量、颜色、性状是否正常，无问题的情况下常规拔管，注意操作过程应轻柔，避免对患者造成损伤。⑤饮食及生活习惯干预。在考虑患者个人喜好的前提下，与患者共同制订食谱，根据患者的营养状况适当补充蛋白质，保证足量膳食纤维的摄入，以预防便秘；禁食辛辣、生冷等刺激性食物，减少高脂、高糖类食物的摄入；禁烟禁酒；指导患者养成规律作息、定时排便的习惯，给予排便专项心理干预，说明排便对于术后病情恢复的重要性，避免患者因怕麻烦、造瘘口问题等形成心理负担影响排便；说明足量饮水对于术后恢复的重要性，嘱患者避免因怕麻烦而减少饮水量，避免饮用浓茶、咖啡、高糖饮料等饮品，日常饮水应以温开水、淡绿茶等为宜。⑥强化沟通。加强与患者及家属的沟通，及时了解患者出现的不适表现及心理变化，以便及时发现问题，向主管医师汇报并给予规范治疗。⑦药物指导。向患者及家属详细说明每种药物的主要用途、应用意义，提高患者的用药依从性，将每种药物的用法、用量等列一详细清单，向患者及家属逐一介绍并通过提问方式确保患者掌握，将用药清单交与患者留存备忘。⑧出院干预。出院前向患者说明需特别注意天气变化，及时增减衣物预防感冒，如有感冒发生应立即就医并向医师说明自身的直肠癌手术史，咳嗽时注意尽量轻柔，以预防腹压骤增导致的肛门脱出；向患者详细说明复查时间、复查项目、复查时的准备事项、日常需要自我观察的症状、造瘘口的自我管理方法与技巧等；在患者自愿的前提下建立微信、短信、电话等联系方式，定期通过微信群、“朋友圈”及短信等推送日常注意事项、院外干预技巧、天气提醒等信息。

1.3 观察指标及评价标准

①心理状态。分别采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价术后第1天和术后第7天两组患者的心理状态。SAS评分≥50分提示存在焦虑情绪，得分越高表明焦虑越严重；SDS评分≥53分提示存在抑郁情绪，得分越高表明抑郁越严重。②自我管理能力。采用自制自我管理能力测评量表评价术后第1天和术后第7天两组患者的自我管理能力，该量表包括疾病知识、手术及术后情况、自我管理意义、自我管理责任、自我管理技能5个维度，每个维度包含5个题目，每题评分为1～4分（从完全不掌握到完全掌握），每个维度满分20分，总分为100分，评分越高表明自我管理能力越好。③血清相关指标。分别于术后第1天和术后第7天采集两组患者的清晨空腹肘静脉血3 ml，使用离心机分离血清后，采用酶联免疫吸附试验检测血清表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、胰岛素样生长因子 1（insulin like growth factor 1，IGF1）、白细胞介素-17（interleukin-17，IL-17）水平，采用全自动酶标分析仪进行检测，按照试剂盒说明书进行操作。④生活质量。采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-core 30，EORTC QLQ-C30）评价术后第1天和出院后1个月两组患者的生活质量，该量表包括认知功能、躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能5个维度，评分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心理状态和自我管理能力的比较

术后第1天，两组患者的SAS、SDS及自我管理能力评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后第7天，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组术后第1天，自我管理能力评分均高于本组术后第1天，且观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组，自我管理能力评分高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表1）

表1 术后第1天和术后第7天两组患者心理状态和自我管理能力的比较（±s）

2.2 血清相关指标的比较

术后第1天，两组患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后第7天，两组患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于本组术后第1天，且观察组患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 术后第1天和术后第7天两组患者血清相关指标的比较（±s）

2.3 生活质量的比较

术后第1天，两组患者EORTC QLQ-C30各维度评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；出院后1个月，两组患者的认知功能、躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分均高于本组术后第1天，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 术后第1天和出院后1个月两组患者EORTC QLQ-C30评分的比较（±s）

3 讨论

直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，近年来其在中国的发病率呈逐渐升高趋势。目前其形成与进展机制尚未完全清晰，但多认为与遗传因素、不良饮食结构、不良排便习惯、长期炎性浸润等相关。手术切除是治疗直肠癌的主要手段之一，但其可对患者原有的直肠、肛门生理解剖造成一定损伤，从而使患者的排便方式发生重大改变。因此，直肠癌术后患者易发生不同程度的心理问题。直肠因具有特殊的生理位置与功能而较机体其他器官的细菌接触率更高，术后创口更易发生感染，从而影响患者的术后恢复。因此，术后专业干预已经成为保障手术疗效、提高患者预后的重要基础。以往临床工作中以疾病为中心，工作重心主要放在辅助患者术后相关治疗上，对患者的整体关怀不足。而直肠癌术后患者因手术创口处于隐私位置，相关操作可不同程度地增加患者的病耻感，进一步增加了患者的心理负担。

本研究中的综合干预总结了以往工作中的不足，与以往临床工作相比主要具有以下优势：①增加心理干预，通过针对性的专业心理干预及细化的健康宣教，使患者了解正确的疾病知识、手术知识等，并对术后需面对的躯体缺陷做好了心理准备，提高了患者的心理承受能力，降低了不良情绪引发的相关应激反应发生风险，有利于患者术后恢复。②充分了解患者的个人情况，有效提高了沟通效率，患者和家属更易于接受，从而提高了临床工作的整体效率及患者配合度。③造瘘口干预方法的讲解、示范、疑问解答以及以提问方式保障患者掌握相关知识，有利于提高患者的自我管理能力，从而缓解患者的病耻感，提高术后生活质量，同时亦可减少患者因排便改变而减少饮食对躯体营养状态造成的不良影响。④术后干预是在以往常规管理的基础上加强各项操作的观察、巡护，有利于及时发现问题并给予有效干预；培训患者进行自我观察，有利于提高对患者的监护水平及临床工作效率；指导患者及时开展术后活动，有利于促进患者免疫功能恢复，减少术后并发症发生风险。⑤饮食干预，充分考虑患者的个人需要，与患者共同制订食谱，有利于提高患者的参与感与认同感，使患者更易于坚持。⑥与常规药物指导相比，综合干预中的药物指导增加了用药明细备忘录，能够有效提高患者的用药遵医性、规范性。⑦出院干预，利用微信等信息交互平台增强院外管理环节，提高了患者的自我管理能力。⑧综合干预小组成员通过组内的交流沟通提高了整体服务水平与医护能力，同时医院管理办公室人员与法律顾问的参与提高了干预方案的全面性，对医护人员进行保护，减轻了其心理负担，间接改善了医护人员对患者的服务态度，使医患双方的关系更融洽、沟通效率更高，了解患者相关问题的时效性更高，最终提高了整体干预水平。

本研究结果表明，术后第7天，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组术后第1天，且观察组患者的SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。提示综合干预能够有效改善直肠癌术后患者的心理状态，减轻患者的心理负担，从而为后续治疗提供良好基础。术后第7天，两组患者的自我管理能力评分均高于本组术后第1天，且观察组患者的自我管理能力评分高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。提示综合干预具有提高直肠癌患者术后自我管理能力的作用，对于提高患者术后生活质量具有重要的积极意义。血清指标EGF、IGF1是直肠癌的重要标志物，IL-17为炎性因子。术后第7天，两组患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于本组术后第1天，且观察组患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。提示综合干预能够降低患者的炎性反应程度，增强自身免疫力，从而发挥更好的拮抗肿瘤细胞、促进术后恢复的作用。出院后1个月，两组患者的认知功能、躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分均高于本组术后第1天，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。提示综合干预能够有效提高直肠癌术后患者的生活质量。

综上所述，综合干预能够改善直肠癌术后患者的心理状态，提高自我管理能力及生活质量。