二氧化碳激光联合等离子射频消融术对早期喉癌的治疗效果

王军旗，芦二永，崔哲卿

1河南科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，河南 洛阳 471003

2郑州大学第一附属医院耳鼻喉科，郑州 450052

喉癌是仅次于肺癌的呼吸系统高发恶性肿瘤，也是头颈部常见的恶性肿瘤，其发病具有一定的地域特点，但是，近年来，随着饮食结构的改变，吸烟、饮酒人群日益增多，其发病率亦呈明显的升高趋势。早期喉癌是指 T、T、T期且无淋巴结及远处转移的喉癌，故该阶段的治疗方案是需要在保证治疗效果的前提下，尽可能地保留患者的喉部正常组织，减少治疗对患者嗓音造成的影响。目前，关于早期喉癌的治疗方案较多，开放性手术、放射治疗、二氧化碳（carbon dioxide，CO）激光等的治愈率均较高。开放性手术分为喉裂开术和垂直半喉切除术，但该方案会对患者的嗓音造成不可逆性的损伤，而放射治疗虽然能够减少对患者嗓音的损害，但对大体积肿瘤的治疗效果有限。随着喉显微外科技术的飞速发展，CO激光技术在临床中逐渐被应用。CO激光和离子射频消融术（plasma radiofrequency ablation，PRA）两种技术均能达到与开放性手术相同的效果，并可尽量保留患者的喉部正常组织，但关于CO激光手术单独治疗的效果仍存在一定争议，这可能与该方案无法充分暴露肿瘤、术后局部复发率较高等有关。等PRA作为一项新兴技术，在肿瘤治疗中具有一定优势。研究证实，将CO激光与PRA技术联合应用对早期喉癌的治疗效果较好。本研究对CO激光联合PRA对早期喉癌患者的治疗效果及其对血清内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）水平的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月至2018年10月河南科技大学第一附属医院收治的早期喉癌患者的临床资料。纳入标准：①均为首诊病例，且病历、随访资料完整，能正常获取研究所需的全部数据；②术前均经影像学检查（喉部增强CT、B超、纤维喉镜等）确诊为喉癌，且无淋巴结转移，未侵犯甲状软骨；③术前病理活检证实临床分期为T、T、T、T期；④术前未进行其他抗肿瘤相关治疗。排除标准：①存在明显手术禁忌证，手术、麻醉耐受性较差；②合并咽喉部疾病、颈椎相关疾病；③存在其他恶性肿瘤；④存在造血及凝血系统障碍；⑤存在严重的肝、肾功能不全等。根据纳入和排除标准，共纳入80例早期喉癌患者，并根据治疗方案的不同将其分为联合组和开放组，各40例。联合组中，男32例，女8例；年龄40～75岁，平均（55.34±8.76）岁；病程0.5～5.0年，平均（2.84±1.25）年；临床分期：T期4例，T期19例，T期16例，T期1例。开放组中，男35例，女5例；年龄40～75岁，平均（56.07±8.84）岁；病程0.5～5.0年，平均（2.91±1.23）年；临床分期：T期5例，T期20例，T期15例。两组患者的性别、年龄、病程和临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 开放组 采用喉裂开术治疗。患者术前8 h禁食禁饮，取仰卧位，实施全身麻醉，常规消毒、铺巾后实施喉裂开术，手术切口位于颈部前正中线，且为2.5 cm纵向切口，将患者肌肉逐层分离后暴露气管，再于气管2、3环处置入气管套（约0.7 mm）后固定至颈部；将颈前方带状肌肉分离后，使甲状软骨板充分暴露，剥离其软骨外膜后垂直将其切开，再进入喉腔充分观察肿瘤位置、浸润情况等，切除病灶组织，并将切除范围扩大至肿瘤边缘5 mm处，保障彻底切除肿瘤。完成后止血并冲洗术腔，逐层缝合皮肤，再进行加压包扎。

1.2.2 联合组 采用CO激光联合PRA治疗。患者术前8 h禁食禁饮，均取仰卧位，实施全身麻醉，常规消毒、铺巾后实施CO激光联合PRA进行治疗。先使用支撑喉镜暴露声门，再进行显微镜架设，同时连接CO激光机，充分观察并明确肿瘤位置、浸润情况等，将CO激光机设置为脉冲切割模式，激光切割功率为2～8 W，在声门下放置盐水纱条后沿肿瘤边缘3～5 mm将声带肿瘤整体切除。激光手术完成后，取出纱条，连接PRA治疗设备（低温等离子手术系统、鼻内镜及其显像系统），鼻内镜选择不同角度（30°、45°、70°）充分暴露声带下方、外侧、前联合部位，等离子消融功率设置为6～7档，止血功率设置为3～4档，切除残余肿瘤组织，注意切割时避免损伤正常黏膜组织。若肿瘤侵犯至前联合，可适当弯曲刀头对肿瘤进行充分切除；若术中出血量较大，可配合电凝进行辅助止血。切除完成后，于安全处采集局部组织送至病理科进行术中冰冻病理检查；若检查结果显示为阳性，则进一步扩大消融范围，直至检测结果显示为阴性后方可结束手术，再对其喉腔进行冲洗、缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效 通过检测患者呼吸功能、吞咽功能及发音功能观察并比较两组患者的术后近期疗效。①根据术后48 h后拔除气管套堵管软木塞判断呼吸功能恢复情况，其拔管标准为纤维喉镜、喉内窥镜检测新声门通畅且未出现呼吸困难。②根据患者术后进食情况判断吞咽功能恢复情况：重度误咽为无法经口进食，中度误咽为进糊食呛咳，轻度误咽为进流食呛咳而糊食无呛咳，无误咽为进流食无呛咳。有效率=（无误咽+轻度误咽）例数/总例数×100%。③使用德国XION公司的DIVAS嗓音分析系统判断发音功能恢复情况，分别记录术前及术后的基频微扰（jitter，J）、振幅微扰（shimmer，S）、谐波噪声比（harmonic to noise ratio，HNR）数据。

1.3.2 围手术期指标 观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛情况、住院时间。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组患者术后24 h内的疼痛情况进行评估，分值越高，表示疼痛程度越高。

1.3.3 生化指标 两组患者均于术前1天、术后14天分别采集空腹外周静脉血5 ml，以5000 r/min的离心速度离心15 min（离心半径10 cm）后取上清液，置于-80℃冰箱保存备用，采用酶联免疫试剂盒检测两组患者手术前后的生化指标（VEGF、MMP9）水平。

1.4 随访

采用门诊随诊、家访随诊、电话随诊等方法对两组患者治疗结束后实施为期1年的随访，随访截止日期为2019年10月，统计并比较两组患者的术后并发症（咽部自觉疼痛、局部轻度黏连、呼吸困难等）发生率、术后1年生存率、术后1年喉功能（喉发音功能、气道功能）保存率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术后呼吸功能、吞咽功能恢复情况的比较

术后，联合组患者的拔管率为100%（40/40），高于开放组患者的85.0%（34/40），差异有统计学意义（

χ

=6.486，

P

＜0.05）。联合组患者的吞咽功能恢复的有效率为97.5%（39/40），高于开放组患者的77.5%（31/40），差异有统计学意义（

χ

=7.314，

P

＜0.05）。（表 1）

表1 两组患者的术后吞咽功能[n（%）]

2.2 手术前后发音功能的比较

术前，两组患者的J、S、HNR值比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后，两组患者的J、S、HNR值改善情况均优于本组术前，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。术后，联合组患者术后J、S、HNR值改善情况均明显优于开放组患者，差异均有统计学意义（

t

=3.087、5.117、2.723，

P

＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者发音功能的比较（±s）

2.3 围手术期指标的比较

联合组患者的手术时间、住院时间均明显短于开放组患者，术中出血量、VAS评分均明显低于开放组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表3）

表3 两组患者围手术期指标的比较

2.4 手术前后生化指标的比较

术前，两组患者的血清VEGF、MMP9水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后，两组患者的血清VEGF、MMP9水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；术后，联合组患者的血清VEGF、MMP9水平均明显低于开放组患者，差异均有统计学意义（

t

=28.833、8.125，

P

＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者生化指标的比较（±s）

2.5 术后1年生存率、并发症发生率、喉功能保存率的比较

两组患者的术后1年生存率比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。联合组患者的术后1年并发症发生率低于开放组患者，术后1年喉功能保存率高于开放组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后1年生存情况、并发症发生情况、喉功能保存情况的比较[n（%）]

3 讨论

喉癌是头颈部高发恶性肿瘤。随着现代医学知识的普及，人们对自身健康的重视程度日益提高。喉癌早期就诊患者越来越多。近年来，随着医学技术的发展和医疗设备的更新，临床对早期喉癌的检出率日益提高。早期喉癌具有症状明显、易被发现、较少出现淋巴结转移等特点，临床治疗方案主要包括单纯放疗和外科手术治疗，且以外科手术治疗为主，其中，外科手术又可分为开放手术和微创手术。随着医疗模式的不断转变，现代医学对喉癌的诊疗方案也由单纯的根治性治疗逐渐转变为尽可能保全患者喉功能，提高其生活质量。

传统喉裂开作为开放手术方案之一，治疗效果较好，但是，术前需切开患者的气管，这会导致手术时间较长，术中出血量较大，同时会对患者术后的语言功能、吞咽功能、外观等均造成不可逆性损伤，且存在较多并发症，对患者术后的生活质量会造成一定的影响。CO激光手术作为治疗早期喉癌的常见微创治疗方案之一，也存在一定的局限性，即术中易形成烟雾，导致手术区域出现严重碳化、深部组织热损伤等，且术中和术前联合暴露时存在一定的盲点，无法获得安全切缘，导致存在较高的术后复发率。关于喉癌治疗方案的研究不断增多。有研究证实，CO激光联合PRA治疗早期喉癌的效果较好，PRA技术能在一定程度上弥补CO激光手术的不足。

本研究将喉裂开术与CO激光联合PRA对早期喉癌患者的治疗效果进行对比，结果显示，行CO激光联合PRA治疗的患者的术后呼吸功能、吞咽功能、发音功能恢复情况均优于行喉裂开术的患者，这与蔡波的研究结果类似。本研究还对两组患者的围手术期相关指标进行了比较，发现CO激光联合PRA治疗能够有效缩短患者的手术和住院时间，减少术中出血量，并减轻患者术后疼痛感。CO激光手术无需进行气管切开，手术创伤小，术后水肿轻微，术后通常可使患者保持较好的自主呼吸功能，一定程度上减轻了患者的术后痛苦，同时，CO激光可被组织体液摄取，对重要血管、神经的影响较小，尽可能地降低了手术对周边正常组织的损害，还可直接灼烧直径＜0.5 mm的小血管，术中止血效果较好。PRA治疗系统能直接同步完成气化、消融、切割、止血，使其在在切割的同时还具有较好的止血效果，同时通过鼻内窥镜系统进行多角度辅助，有效扩大了手术视野，使肿瘤切割角度不受限制，从而尽可能地减少手术盲区。

VEGF、MMP9均为恶性肿瘤的常见研究指标。VEGF与恶性肿瘤中血管的增殖密切相关，其能通过促进血管增殖影响恶性肿瘤的生长。MMP9与肿瘤的生长、浸润、复发、转移均有关。本研究比较了两组患者术后血清VEGF、MMP9水平，发现采用CO激光联合PRA治疗后，患者的术后血清VEGF、MMP9水平均明显低于采用开放手术的患者，这与董玉科等的研究结果相类似，侧面证明了CO激光联合PRA的治疗效果相对较好。本研究还对喉癌患者进行了为期1年的随访，结果发现，两组患者的术后1年生存率相当，而联合组患者的术后1年并发症发生率低于开放组，术后1年喉功能保存率高于开放组，证明联合手术能够获得与开放手术相当的治疗效果，但开放手术后需切开患者气管，增加了术后并发症发生率，且无法有效保留患者喉部功能。

综上所述，CO激光联合PRA治疗对早期喉癌患者的1年生存率与开放手术相当，但是，该方案手术切口小，有利于患者术后恢复，且能在治疗的同时尽可能地保留患者的喉部功能，降低术后血清VEGF、MMP9水平，可在一定程度上降低患者的术后并发症发生率。