超声绒毛膜下血肿联合血清学检查预测早孕期结局的临床价值

杨 鑫，李偲琦，梁嘉恩

广州市番禺区中心医院超声科，广东 广州 511400

自然流产是早期妊娠最常见的并发症，在妊娠女性中其发生率为15%～20%［1］。有文献报道约50%的先兆流产患者后期发展成难免流产［2-3］。先兆流产不一定发展为难免流产，但会给孕妇带来巨大的精神压力，孕妇需行各种不同项目的检查，费时费力。预测先兆流产妊娠结局可以减少孕妇的焦虑情绪和不必要的临床保胎治疗。国内外报道早孕期预测先兆流产结局的研究大概可分为两大类，一部分是孕妇血清生物学标志物与先兆流产结局关联性研究，其通过单纯的［4-8］或者联合多种生物学标记物水平［9-13］来预测早孕期结局，孕妇激素水平不协调会引起早孕期阴道出血，是引起先兆流产的重要原因，但先兆流产病因复杂，先兆流产的发生与染色体、激素水平、免疫因素、母体因素、环境等有密切关系，仅通过生物学指标预测妊娠结局，结果可能有一定局限性［14］。另外一部分研究尝试通过早孕期超声下绒毛下血肿(SCH)来预测妊娠结局［15-18］，但结论尚存在争议［19-23］。超声检查、血清孕酮和β-HCG水平检测是早孕期最常规的检查，简单安全且费用低廉，目前联合这两种方法预测先兆流产早期妊娠结局的研究较少［24］，本研究拟探讨联合超声下绒毛膜下血肿、血清孕酮和β-人绒毛膜促性腺激素预测先兆流产患者早孕期结局的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6～12月因先兆流产来我院检查的324例早期妊娠患者，纳入标准为：停经6周；行血清孕酮、β-HCG检测且阳性；超声检查提示宫内妊娠；为自然受孕、单胎妊娠；能随访到妊娠结局。所有研究对象均排除习惯性流产，严重妊娠并发症、卵巢肿瘤及宫颈功能不全的患者。324例先兆流产患者中，70例为流产组，254例为先兆流产组。流产组患者年龄27.4±6.2岁，先兆流产组患者年龄26.2±4.9 岁。两组孕妇年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 超声检查

在孕6周行经阴道或经腹部彩色超声检查，观察胎儿大小，是否有彩色胎心搏动，是否有SCH，并记录资料。

1.3 血清孕酮、β-HCG水平检测

在空腹状态下肘静脉采血2 mL，3000 r/min条件下离心20 min，取上清液在-20 ℃条件下冻存。采用放射免疫法测定血清β-HCG及孕酮值。

1.4 病例随访

通过查询医院门诊、住院病历系统对所有病例进行追踪随访，随访至14周，了解早期妊娠的结局。

1.5 统计学分析

采用SPSS23.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验，计数资料以n(%)表示，采用ROC曲线分析血清孕酮和β-HCG对流产的预测价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕酮、β-HCG水平和SCH阳性率比较

流产组、先兆流产组的孕酮、β-HCG和超声下SCH阳性率情况显示：流产组血清孕酮、β-HCG水平低于先兆流产组,流产组患者SCH阳性率高于先兆流产组，差异均具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 3组之间孕酮、β-HCG及SCH结果的比较Tab.1 Comparison of the results of progesterone,β-HCG and SCH among the three groups

2.2 血清孕酮和β-HCG对流产的预测价值

在预测流产时，血清孕酮的ROC 曲线下面积为0.90（95%CI：0.85～0.94），当cut-off值为18.5时，其预测流产的敏感度和特异性分别为92.5%和74.3%（图1）。血清β-HCG的ROC曲线下面积为0.89（95%CI：0.84～0.94），当cut-off值为6926时，其预测流产的敏感度和特异性分别为78.6%和92.9%（图2）。

图1 血清孕酮预测难免流产的ROC曲线Fig.1 ROC curve of serum progesterone in predicting inevitable abortion.

图2 血清β-HCG预测难免流产的ROC曲线Fig.2 ROC curve of serum β-HCG in predicting inevitable abortion.

2.3 3种指标对难免流产检出率的比较

以18.5为cut-off值时，单纯的孕酮降低对预测难免流产的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92.5%、74.3%、76.1%、79.0%。以6926为cut-off值时，单纯的β-HCG减低预测难免流产的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为78.6%、90.9%、76.9%、85.7%。单纯的SCH阳性预测难免流产的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为88.3%、61.7%、65.2%、88.1%。联合孕酮、β-HCG和SCH预测难免流产的敏感度、特异性、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为80.8%、98.3%、97.1%、85.8%（表2）。

表2 各指标对难免流产预测价值的比较Tab.2 Comparison of the predictive value of each index for inevitable abortion(%)

3 讨论

本研究比较了先兆流产组、流产组的血清孕酮、β-HCG水平及超声下SCH发生率，结果表明流产组的参数均明显不同于先兆流产组，表明超声下SCH和血清孕酮、β-HCG对预测先兆流产结局均具有一定意义。有研究认为孤立性的SCH与妊娠早期流产相关性不大，当合并阴道出血时，SCH发生才跟难免流产有一定相关性［19-22］，但也有研究表明孤立性SCH会影响妊娠结局，增加早期流产率［15-18］。既往研究存在争议可能是因为样本量多少或研究对象选取标准不同。本研究中流产组和先兆流产组病例均包含阴道出血表现，结果显示流产组SCH的阳性率明显高于先兆流产组（P<0.05），提示早孕期超声下SCH与自然流产有一定相关性，可以作为预测自然流产的一个指标。血清孕酮和β-HCG水平检测已经成为妊娠早期最常用的一种方法。孕酮具有免疫保护、促进胚泡着床及抑制子宫收缩的作用，是维持妊娠和保胎治疗最重要的激素之一［25-26］。β-HCG检测对诊断早期妊娠有重要意义，一般受孕后第9～11天起即可测出血中β-HCG升高，以后每2 d β-HCG的量可升高1倍，即使有先兆流产，β-HCG的增加比率一般也不会变。之前有大量研究联合这两种生物学指标或其他生物学指标预测早期妊娠结局，激素水平异常是引起先兆流产的重要原因，但先兆流产病因复杂，仅通过生物学指标预测妊娠结局，特异性不高［14］。本研究联合了超声表现和血清生物学指标来预测早期妊娠结局，利用ROC曲线分析孕酮和β-HCG对难免流产的预测价值，并计算出cut-off值，分析比较了孕酮、β-HCG及SCH 3个指标预测难免流产的有效性。结果显示联合3个指标预测难免流产的特异度和阳性预测值明显高于单一指标，相较于之前生物学指标研究，特异度和阳性预测值更高，表明当早孕期孕酮、β-HCG水平高于cut-off值且SCH阴性时，即使阴道出血，孕妇更大概率有一个良好的早期妊娠结局，有助于减少孕妇精神压力。而当同时出现孕酮、β-HCG低于cut-off值且SCH阳性时，即使进行相应保胎治疗，预后不良可能性仍很大，与既往研究结果一致［24］。这为临床医生提供了较好的参考，有助于减少不必要的保胎治疗和患者的经济压力。

本研究也存在一定局限性：首先，研究的样本量有限，所得数据可能存在偏倚；另外，由于对于SCH只进行有或无分类，未对SCH位置和范围进行更详细的分类，SCH位置和范围大小不同可能对妊娠结局存在一定影响，从而影响统计结果。

综上所述，超声检查和血清孕酮、β-HCG检测简单、安全、廉价，超声下SCH阳性和血清孕酮、β-HCG低下是预测早期难免流产的有效指标，联合三者能明显提高预测早期发生流产的特异性和阳性预测值，为临床提供重要参考价值。