腹直肌肌皮瓣在胸部缺损修复中的应用

余斌 侯玉森 曹玉珏 屠海霞 赵晓程

[摘要]目的：探讨腹直肌肌皮瓣在胸部缺损修复中的应用效果。方法：选取笔者科室2015年5月-2018年12月的8例患者，乳腺癌术后乳房缺损2例，放射性溃疡合并乳房缺损3例，胸骨骨髓炎患者3例。其中5例采用纵行腹直肌肌皮瓣;3例采用横行腹直肌肌皮瓣修复，供瓣区给予缝合修复。结果：8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，创面痊愈，其中5例乳房重建患者效果满意。术后随访1～3年，溃疡无复发，供瓣区无腹壁疝形成。结论：腹直肌肌皮瓣血运可靠、组织量充足，是修复胸壁溃疡及女性乳房重建的理想选择，是一种有效、简单和安全的方法。

[关键词]缺损修复;腹直肌肌皮瓣;胸部;溃疡;乳房重建

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0064-03

Application of Rectus Abdominis Myocutaneous Flap in the Repair of Chest Defects

YU Bin，HOU Yu-sen，CAO Yu-jue，TU Hai-xia，ZHAO Xiao-cheng

（Department of Burn and Plastic Surgery，Beijing Fengtai Youan Men Hospital，Beijing 100069，China）

Abstract： Objective  To discuss the application of rectus abdominis myocutaneous flap in chest ulcer and breast reconstruction. Methods  Eight patients from the author's department from May 2015 to December 2018 were selected， two cases of breast defect after operation of breast cancer， three cases of radiation ulcer with breast defect， three cases of sternal osteomyelitis. Five cases underwent longitudinal rectus abdominis myocutaneous flap， three cases were repaired with transverse rectus abdominis myocutaneous flap， the donor flap was repaired by suture. Results  Eight cases of rectus abdominis myocutaneous flap survived well， the wound healed， the results of breast reconstruction were satisfactory in five cases. The postoperative follow-up was 1-3 years， and there was no recurrence of ulcer， there was no abdominal hernia in the donor area. Conclusion  Rectus abdominis myocutaneous flap has reliable blood supply and sufficient tissue. Its an good ideal for repairing chest wall ulcers and breast reconstruction in women.It is an effective， simple and safe method.

Key words： defect repair; rectus abdominis myocutaneous flap; chest; ulcer; breast reconstruction

临床上常会遇到胸壁的慢性溃疡或组织缺损畸形，给患者尤其是女性患者造成了巨大的困扰。腹直肌肌皮瓣修复胸壁溃疡并重建乳房外形，是一种良好的方法。本次收集了笔者科室2015年5月至2018年12月收治的胸壁溃疡或畸形患者，利用腹直肌肌皮瓣修复，取得了良好的效果。

1  资料和方法

1.1 临床资料：于笔者科室收集了2015年5月至2018年12月的8例患者，其中男性3例，女性5例，年龄40～58岁。乳腺癌术后乳房缺损2例，放射性溃疡合并乳房缺损3例，胸骨骨髓炎3例。其中5例采用纵行腹直肌肌皮瓣;3例采用横行腹直肌肌皮瓣修复，供瓣区给予缝合修复。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：术前应以多普勒探查腹直肌的血管情况，明确腹壁上动脉位置及有无变异。不同的组织缺损可选择不同的腹直肌肌皮瓣类型：对于切除范围较大且为纵行缺损，可设计健侧腹直肌肌皮瓣;若为横行或者纵行不规则的缺损，可设计成横行腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣。皮瓣切取范围边缘应大于组织缺损区2～3cm。

1.2.2 術中操作：①清创：沿溃疡边缘外相对正常皮肤设计切口线，尽可能将溃疡边缘纤维化组织一并切除干净。沿设计线切开皮肤、皮下组织直至肋骨表面，若病灶侵及骨质，应将病灶去除，但清创深度应控制在胸膜以外。同时避免损伤锁骨下动脉、胸廓内动脉等重要血管。切缘皮肤应行游离，利于与肌皮瓣对接缝合;②肌皮瓣制作：以纵行腹直肌皮瓣为例。沿健侧腹直肌外侧体表投影切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，于腹直肌远端结扎腹壁下动、静脉，切断腹直肌，于腹直肌深面及后层间疏松结缔组织中分离，同时将分离的腹直肌与皮肤暂时缝合避免穿支血管损伤。分离时建议带入部分腹外斜肌腱膜与患侧部分腹直肌前鞘，以利于皮瓣血运。根据受区的缺损情况，采用经皮下隧道将皮瓣转移至受区，皮瓣边缘与受区创缘对接缝合。皮瓣供区以7号丝线褥式拉拢缝合两侧腹直肌前鞘，弓状线以下需补片缝合固定于下腹部腹直肌缺失以及腹直肌前鞘缺损处，以加强腹壁强度。腹部供区皮肤缝合。分别于胸部及腹部放置引流管引流。术后腹带适当加压包扎。

2  结果

8例患者腹直肌肌皮瓣均成活良好，创面痊愈，其中5例乳房重建患者效果满意。术后随访1～3年，溃疡无复发，供瓣区无腹壁疝形成。

3  典型病例

某女，48岁，主因“右侧乳腺癌根治术放疗后右乳房缺如伴溃疡3年”为封闭创面及改善外观于2018年10月19日入院。入院诊断：①右侧胸壁放射性溃疡;②右侧乳房缺如;③右侧乳腺癌根治术后;④右侧胸壁放疗后。入院后完善术前检查，入院第3天全麻下行右侧胸壁放射性溃疡清创，死骨去除，瘢痕切除，腹直肌肌瓣逆行转移缝合术（见图3～6）。术后皮瓣成活及外形良好（见图7），于2018年11月20日拆线（图8）。术后1年7个月随访见图9。

4  讨论

临床上常见的胸部溃疡多见于放射性溃疡、开胸术后导致的胸骨骨髓炎、肋骨及肋软骨炎等。一般植皮或局部皮瓣均无法修复，治疗时需用血运良好的肌皮瓣转移覆盖方能修复创面。尤其是对于女性乳癌术后患者，有重建乳房改善外观的需求。腹直肌肌皮瓣位置隐蔽、有丰富的组织、血管位置恒定、体位方便操作、增强局部抗感染能力，同时发挥“生物引流”及“生物切除”的作用，近年来逐渐成为临床上最常用的修复胸部溃疡及乳房重建的方法[1-3]。术中清创范围应足够大，不仅切除溃疡，而且尽可能将溃疡边缘纤维化组织一并切除干净，对于色泽灰暗、质地松软的胸骨、肋骨、锁骨病变骨组织也应清除彻底。清创深度应控制在胸膜腔以外、重要血管的浅面，若清创达到上述结构，则只需将基底刮至有少量出血点即可[4]。

腹直肌肌皮瓣设计的相关问题：对于放疗后产生的胸壁溃疡的患者，因放疗时会对同侧腹壁上动脉造成放射性损伤，所以应选择对侧腹直肌肌皮瓣为供瓣区[4]。若为非放疗后溃疡，临床上多选取同侧横行下腹直肌肌皮瓣。大多数文献认为，选择同侧腹直肌比对侧要更好，因为前者皮瓣的血液灌注会更好，而且血管蒂在剑突部的扭转角度对于血供的影响更小，肌肉蒂扭转后在旋转点形成的隆起也会更小[5-7]。

横行腹直肌肌皮瓣切取腹直肌时也存有一定争议，有人认为腹壁上血管集中于腹直肌中1/3的位置，因此只需要切取腹直肌中间1/3的部分，保留腹直肌外1/3和内1/3，有利于增加腹壁肌肉的强度。Moon等[8]对腹直肌的血供研究发现腹直肌中的血供有许多分支，几乎布满了整条腹直肌，其中包括腹直肌的内侧1/3和外侧1/3。故如果应用部分腹直肌的技术，将会损伤这些分支，从而影响皮瓣的血供[9]，而且切除部分腹直肌时保留的内、外侧腹直肌失去了神经支配并且发生萎缩，故并不能增加腹壁的强度[10]。本组3例横行腹直肌转移病例，均未对内、外1/3腹直肌做保留切取，术后随访无腹壁疝形成。故笔者认为，仅切取中1/3腹直肌并无优势，会造成分支血管损伤、出血量增加;同时对增加腹壁强度也无明显作用，补片修补能增加腹壁强度，但补片修补范围的大小对腹壁强度强弱的影响并无显著差异。

另外需注意以下几点：①术中、术后均应避免蒂部扭转、受压，这是所有轴型皮瓣应注意的问题;②皮瓣下引流通畅，避免感染;③重视围术期处理，对于进行放疗患者来讲亦是治疗成功的重要步骤[11];④腹直肌缺损处需常规给予补片修补，防止腹壁疝形成[12]。

[参考文献]

[1]王一兵.创面修复长路漫漫[J].中华烧伤杂志，2014，30（2）：101

[2]Voineskos SH，Frank SG，Cordeiro PG，Breast reconstruction following conservative masteetomies：predictors of complications and outcomes[J].Gland Surg，2015，4（6）：484-496.

[3]宋达疆，李赞，周晓，等.不同形式横行腹直肌肌皮瓣在乳房再造和胸壁溃疡修复中的应用经验教训及对策[J].中国医师杂志，2018，20（4）：514.

[4]馬骁，金增强，杨文峰，等.应用腹直肌皮瓣修复乳癌放疗后放射性溃疡[J].中国美容医学，2010，19（2）：159-160.

[5]Clugston PA，Lennox PA，Thompson RP.Intraoperative vascular monitoring of ipsilateral vs contralateral TRAM flaps[J].Ann Plast Surg，1998，41（6）：623-628.

[6]Janiga TA，Atisha DM，Lytle IF，et al.Ipsilateral pedicle TRAM flaps for breast reconstruction： are they as safe as contralateral techniques？[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（2）：322-326.

[7]Ozkan A，Cizmeci O，Aydin H，et al.The use of the ipsilateral versus contralateral pedicle and vertical versus horizontal flap inset models in TRAM flap breast reconstruction： the aesthetic outcome[J].Aesthetic Plast Surg，2002，26（6）：451-456.

[8]Moon HK，Taylor GI.The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system[J].Plast Reconstr Surg，1988，82（5）：815-832.

[9]Harris NN，Webb MS，May JJ.Intraoperative physiologic blood flow studies in the TRAM flap[J].Plast Reconstr Surg，1992，90（4）：553-558，559-561.

[10]胡震.带蒂腹直肌皮瓣在乳房重建手术中的应用[J].中国癌症杂志，2017，27（8）：623-624.

[11]潘云川.重视慢性难愈合伤口老年患者的围手术期管理[J/CD].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，7（6）：593-595.

[12]姚明山.应用腹直肌肌皮瓣修复胸壁缺损体会[J].中国美容医学，2011，20（3）：76.

[收稿日期]2020-01-16

本文引用格式：余斌，侯玉森，曹玉珏，等.腹直肌肌皮瓣在胸部缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2021，30（4）：64-66.