口内外入路修复单侧微小型唇裂临床研究

李娇 鲁勇

[摘要]目的：探讨口内外联合入路修复单侧微小型唇裂的治疗效果。方法：选择2018年1月-2019年1月笔者医院收治的4例单侧微小型唇裂患者为研究对象，采用口内外联合入路法进行微小型唇裂的修复，口内通过口腔前庭沟处切口进行口轮匝肌的重建修复，口外唇红部通过Z形切口纠正唇部畸形，上唇皮肤凹陷及鼻部畸形视情况进一步治疗。结果：4例患者切口均为甲级愈合，唇红缘连续，口轮匝肌重建良好，唇弓形态正常，唇凹陷及鼻部畸形得到了较大改善。结论：采用口内外联合入路可以在较小创伤的基础上，恢复单侧微小型唇裂患者唇部形态及结构，改善美观。

[关键词]单侧微小型唇裂;口内外入路;重建修复

[中图分类号]R782.2+1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0058-03

Clinical Study of Unilateral Microform Cleft Lip Repair Via the Use of Intraoral and Extra-oral Approaches

LI Jiao1， LU Yong2

（1.Department of Orthodontics;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Affiliated Stomatology Hospital， Medical College of Nanjing University， Nanjing 210008， Jiangsu，China）

Abstract： Objective The aim of this study was to devise an operative technique for unilateral microform cleft lip repair via the use of intraoral and extra-oral approaches. Methods  From January 2018 to January 2019， 4 patients with cleft lip diagnosed as mini-microform cleft lip were recorded. All of them were treated by intra-oral and extra-oral surgical treatment in our department.The orbicularis oris muscle was reconstructed by intraoral vestibular groove incision， the lip deformity was corrected by Z-shaped incision， and the skin deformity and nasal deformity were further treated. Results  It provided an optimal functional result with correction of the cleft furrow， vermillion notch， and cleft nose deformity. The shape of lip was recovered well， and the functional effect could be obtained through the dissecting reconstruction of orbicular muscle of mouth. Conclusion  Intra-oral and extra-oral approaches can restore the lip shape and structure， and achieve aesthetic results with minimally invasive surgery.

Key words： unilateral microform cleft lip; intra-oral and extra-oral approaches; reconstruction

微小型唇裂是指发生在上唇的微小缺陷，与上唇的发育有关，主要表现为红唇的凹陷或者上唇皮肤的缺损凹陷，被认为是先天性唇裂中畸形程度最轻的一类唇裂，又称为微小型唇裂[1]。针对微小型唇裂的修复方式有很多种，主要包括传统的全层切开法，这种方式与唇裂的矫正方式比较类似，但是对于切口长度范围的设计进行了一定限制[2];此外，还有针对唇部畸形设计的内切法，用于纠正口轮匝肌的结构异常，但其缺点是对于上唇皮肤处的畸形没有改善[3]。针对微小型唇裂的修复，关键在于实现口轮匝肌的连续，其有利于上唇的运动，形成良好的唇部结构，在此基础上，对唇红部的凹陷也进行相应修复。通过口内外双入路法修复微小型唇裂，采用口内垂直切口修复口轮匝肌，“Z”形切口修复红唇缘处的凹陷[4]，同时修复口轮匝肌和唇红部局部组织，能够有效改善唇部凹陷，恢复微小型唇裂患者唇部的形状结构。2018年1月-2019年1月，笔者医院共接诊4例单侧微小型唇裂患者，尝试采用口内外双入路法进行修复，并取得了良好效果，现报道如下。

1  临床资料

选择2018年1月-2019年1月就诊于南京市口腔医院的单侧微小型唇裂患者4例，其中男2例，女2例，平均年龄为2.4歲。

2  手术方法

切口的设计与上唇、人中以及唇峰的形状都有关系，如果唇红缘存在明显的缺损，一般需要采用“Z”形切口修复上唇唇红缘的连续性，并使裂隙侧唇峰下降。如果唇红缘处缺损处可见明显的皮肤返折入内，采用“Z”形切口恰好可以将此处皮肤恢复至正常位置，形成红唇缘的连续性;如果患侧的唇峰明显高于健侧，还可进一步通过三角瓣等方法下降患侧唇峰。本报道中4例微小型唇裂患者全部采用口内外双入路法修复，进行定点设计，红唇缘处定4个点，设计“Z”形切口，恢复红唇缘的连续性及正常形态，红唇处定4个点，设计“Z”形切口，纠正红唇游离缘处的凹陷，恢复裂隙侧红唇高度及厚度（见图1A）。口内在裂隙侧前庭沟处作1～2cm黏膜切口便于进行口轮匝肌的修复，这种切口相较于垂直切口而言，相对有利于术者在直视下操作，并且由于切口距离目标口轮匝肌肌肉的位置较近，能够充分暴露肌肉，有利于术者更好地进行上唇口轮匝肌的分离以及重建。除了红唇部的畸形以外，患者可能还存在上唇皮肤的凹陷，根据凹陷的严重程度决定是否需要进行上唇皮肤的修复，但是皮肤处的切口可能会导致局部瘢痕的形成，因此，在进行这个部位的治疗时，需要权衡手术利弊，根据凹陷范围及程度的不同，手术范围及方法也需要进行调整。

定点后，首先用刀片沿唇红部及红唇缘处定点之间的连线切开皮肤或黏膜，形成两个三角瓣，将各瓣皮下与肌层锐性分离，三角瓣在切除多余软组织后对位缝合，修复红唇缘的连续性，改善红唇局部凹陷的情况（图1B）;然后根据前庭沟处的定点切开黏膜，牵开表面黏膜组织，可以直视裂隙侧口轮匝肌的异常，包括局部凹陷或者断裂等情况，水平锐性分离异常处口轮匝肌与其上端肌肉至非裂隙侧，便于异常处肌肉的重建，将裂隙侧肌肉缝合，纠正口轮匝肌异常以及鼻小柱偏斜。针对上唇存在凹陷根据局部畸形的长度及宽度进行修整。鼻部鼻翼塌陷、鼻小柱弯曲、鼻孔不对称等问题进一步视情况进行局部的纠正，如利用健侧鼻翼软骨悬吊患侧鼻翼软骨，纠正患侧塌陷的鼻翼。

3  结果

术后患者双侧唇红基本对称，唇弓对称，红唇缘连续性良好，红唇局部凹陷消失，上唇皮肤凹陷消失，形态恢复良好，双侧鼻孔基本对称，鼻小柱弯曲明显改善，鼻翼塌陷改善，鼻部形态恢复良好。

4  讨论

微小型唇裂是一种发生率相对较低的先天性唇裂。在大部分微小型唇裂的患者中，其唇部的正常解剖结构仍是存在的，只是伴有轻微的结构异常。微小型唇裂主要存在以下几种特征：①黏膜凹陷;②患侧红唇组织较薄;③唇峰上抬;④人中嵴处存在凹陷;⑤口轮匝肌发育不全;⑥鼻部轻微畸形[5]。其中，组织缺陷这个特征在大部分病例中并不是非常明显，因此，在治疗时，会很容易被误以为对于局部的修复是相对简单的，实际一般需要通过口轮匝肌的纠正才能够放松上唇并使之下移，进而修复组织缺陷[6]。虽然这种唇裂的畸形程度较低，但是由于人们对美观的要求程度相对较高，对于这类患者的唇部结构修复却是更加值得关注。随着对微小型唇裂的认识越来越多，针对微小型唇裂的治疗方法也有了明显改善，而且患者家属对于修复效果的期望值也越来越高，这些都迫使临床医生增加认识，不断努力改进治疗方法。有研究表明，对于微小型唇裂患者而言，超声波的检查更便于观察上唇的解剖结构，较磁共振等检查而言能够获得更多的图像资料，并且具有较高的分辨率，超声波检查显示虽然微小型唇裂在红唇处仅表现出小的凹陷，但其深层的肌肉组织缺损范围却明显较大[4]。上唇唇部凹陷及红唇缘的连续性中断提示口轮匝肌的连续性异常，很多微小型唇裂患者患侧上唇皮肤存在凹陷，并且与唇红部凹陷是相对应的[7]。

有学者认为微小型唇裂患者上唇皮肤处的凹陷并不完全是因为口轮匝肌的结构异常造成的，可能是胚突上皮细胞凋亡融合时遗留下的产物，这与一些患者在经过口轮匝肌结构异常校正后上唇皮肤仍无法恢复正常是相符合的[8]，因此，有些学者认为单纯依靠口内切口修复口轮匝肌结构的异常或薄弱是不足够形成良好的人中结构的，经常需要进一步切除上唇皮肤凹陷处或色素沉着处以恢复上唇皮肤的形态。

对于微小型唇裂患者的修复治疗，其首要目标是在避免形成瘢痕的基础上，恢复上唇的美观和功能，其中包括口轮匝肌的修复、人中的重建及鼻部的修整[9]。有学者认为单纯依靠口轮匝肌的修复不能够恢复人中处的高度，需要另外植入组织，但是由于植入组织存在吸收，而吸收的程度难以预估，因此采用这种方法修复人中的厚度比较困难[10]。在尽量不形成瘢痕的基础上重建口轮匝肌，并形成自然的人中结构，是比较困难的[11-12]。为了能够在不形成上唇处的瘢痕或者尽量减少瘢痕面积的基础上修复口轮匝肌，Desrosiers等介绍了一种新的术式，即采用口内切口修复口轮匝肌的结构异常，通过口内切口可以有效观察到裂隙侧口轮匝肌异常的情况，分离相关的肌肉组织，需要将中间中层的肌肉组织与患侧深层的肌肉组织缝合在一起，患侧表层的肌肉组织与人中处的深层组织缝合在一起，以便较好地形成人中及唇峰的结构。在本文所介绍的4例单侧微小型唇裂患者中，笔者采用了口内切口，实现了口轮匝肌异常的纠正，在结合口外唇红部Z形切口的基础上，达到人中和唇峰基本正常的结果。

为了能够在不遗留上唇皮肤处瘢痕的基础上修复微小型唇裂，有学者提出了口内外双入路法，即采用口内垂直切口修复口轮匝肌的结构异常，采用唇红部的“Z”形切口修复红唇缘处的凹陷[11]，有学者认为通过口轮匝肌的修复能够改善唇部畸形，有利于上唇皮肤畸形的恢复，在此基础上，辅助唇红部局部组织的修复，改善唇部凹陷，能够有效恢复微小型唇裂患者的唇部和上唇皮肤处的形状结构。

手术最初形成的人中结构形状并不是与对侧完全对称的，一般会采取一定的过矫正，在术后的最初6个月，由于口轮匝肌运动等原因，手术侧人中的厚度会明显下降，但是6个月之后，上唇的高度就不会有明显的改变了。因此，在手术过程中，需要将患侧的人中结构修整得较健侧稍丰满，使其能够在经历术后6个月厚度下降这个过程后仍能有合适的饱满程度，并且在对于肌肉的缝合过程中需要更加小心谨慎，更加注意局部的饱满程度，这将有利于术后上唇人中两侧的对称性，有利于长期的美观。

Z形瓣最初是由Mulliken等人设计的，这种切口修复有利于改善两侧唇部垂直方向上的不对称，纠正患侧唇红处的凹陷[5]。当裂隙侧唇峰至中线的距离小于对侧时，采用传统的唇成形术修复不对稱的唇峰以及人中等结构就会比较困难。然后，Oyama等在此基础上进一步完善，形成了良好的唇部弧线并获得了一个相对对称自然的唇峰结构，Oyama等更强调保留剩余正常结构的重要性，尤其是正常的唇红缘结构[13]。对于唇峰位置的确定，由于大量的研究表明，其在显微结构上是难以确定和多变的，因此，如果希望单纯依靠一种方法来确定唇峰的位置是比较困难的，经常需要结合多种方式来明确，在唇裂手术过程中，针对唇峰的处理需要特别小心谨慎，通过不同方式选择最合适的唇峰的最终位。

口内外双入路法结合口内切口修复口轮匝肌，口外Z形切口的优点在于其保留了上唇皮肤的完整性，避免因手术切口导致皮肤处的瘢痕形成，不管是对于患儿或患儿家长而言，这种切口能更好地满足他们对于美观的要求;口内通过垂直切口修复口轮匝肌的结构异常，使得微小型唇裂患者在矫治后不会由于口轮匝肌的结构异常导致其外观仍不对称，通过口内切口，在修复口轮匝肌的同时，还能够增加人中嵴的厚度，一定程度上改善了鼻底部的塌陷[9]。通过口内外入路法矫正微小型唇裂，能够在无手术瘢痕、微创的基础上较好地实现唇部形态学上的美观，矫治效果良好。

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[收稿日期]2020-06-01

本文引用格式：李娇，鲁勇.口内外入路修复单侧微小型唇裂临床研究[J].中国美容医学，2021，30（4）：58-60，158.