外切口骨膜上下双层面剥离在泪沟型睑袋整复术中的应用

许素琪 李高峰 张杨 丁卫 张博

[摘要]目的：探讨外切口骨膜上下双层平面剥离形成腔隙，用眶脂肪填充矫治泪沟型睑袋的效果。方法：2016年1月-2018年1月治疗伴有下睑皮肤松弛的泪沟型睑袋患者63例，126眼，其中Ⅱ型泪沟85眼，Ⅲ型泪沟41眼。经皮肤入路，在眼轮匝肌深面分离至眶骨弓状缘，切开弓状缘内侧骨膜，在骨膜下剥离至中外侧时，透过骨膜，转至骨膜上剥离，形成骨膜下和骨膜上双层面腔隙。将眶脂肪下拉，内侧置于骨质上平面，外侧置于骨膜上平面。结果：术后6个月评价：Ⅲ型泪沟中6眼转变为Ⅰ型，所有Ⅱ型及其余Ⅲ型泪沟均消失，所有患者的睑袋及下睑皮肤松弛得到明显改善，未出现后期睑外翻、下睑凹陷等并发症。56例满意（满意率为88.9%），7例基本满意，无不满意者。结论：外切口骨膜上下双层平面剥离形成腔隙，用眶脂肪填充对于下睑皮肤明显松弛的泪沟型睑袋患者有良好的改善效果。

[关键词]睑袋;泪沟;下睑皮肤松弛;睑袋整复术;双层面剥离

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0005-03

Application of External Incision Periosteal Double-layer Dissection in Lacrimal Groove Blepharoplasty

XU Su-qi，LI Gao-feng，ZHANG Yang，DING Wei，ZHANG Bo

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Hunan Provincial Peoples Hospital，the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University，Changsha 410005，Hunan，China）

Abstract： Objective  To investigate the application effect of orbital fat filling by external incision periosteal double-layer plane peeling in lacrimal groove blepharoplasty. Methods  63 patients， 126 eyes， which have baggy and tear trough deformity with obvious skin laxity received the lower blepharoplasty from January 2016 to January 2018. 85 and 41 eyes were of Hirmand type Ⅱ and Ⅲ respectively. Blunt dissection was performed under the orbicularis oculi muscle to expose the periosteum of the arcus marginalis through the transcutaneous approach， and the periosteum was incised medially. The periosteum was dissected medially in the subperiosteal plane to the medial， and then in the supraperiosteal plane laterally. The orbital septum fat was tiled down and fixed in the sub- and supra-periosteal planes on the medial and lateral sides respectively. Results  Postoperative evaluation at 6 months： 6 eyes of Hirmand type Ⅲ reverted to type Ⅰ. In the rest cases， the lower eyelid pouch and tear trough depression disappeared and the dermatochalasis improved significantly. No complications such as ectropion or hollowing of the lower eyelid were observed. 56 patients （88.9%） were satisfied， 7 patients were partially satisfied， and no one was dissatisfied. Conclusion  Double-layered dissection of periosteum and orbital septum fat redistribution through transcutaneous approach is suitable for patients with baggy and tear trough deformities， and obvious dermatochalasis in the lower eyelid.

Key words： baggy deformity; lacrimal groove; lower eyelid skin relaxation; blepharoplasty; double-layer dissection

瞼袋，又称下睑袋，是衰老的特征之一，睑袋常常伴有泪沟。以往经典的睑袋整复术比较注重睑袋的去除，刑新等[1]发现54岁以后，约有80%以上的个体存在泪沟问题，说明在行睑袋整复术时应注重处理泪沟。眶脂下置术[2-3]的主要意义就在于矫正睑袋的同时进行泪沟处理，是一个里程碑式的进展，在此基础上也衍生出了许多改良术式，其中关于眶脂肪填充腔隙的剥离有不同方法。2016年1月-2018年1月，通过外切口经皮肤入路采用骨膜上和骨膜下双层面剥离形成腔隙，用眶脂肪填充来治疗伴有下睑皮肤松弛的泪沟型睑袋，获得了良好的效果。

1  临床资料

2016年1月-2018年1月，共治疗63例伴有下睑皮肤松弛的泪沟型睑袋患者，其中男性12例，女性51例，平均年龄（50.35±4.93）岁（45～66岁）。根据Hirmand泪沟分型[4]：Ⅰ型：眶内侧区凹陷;Ⅱ型：眶内侧及眶中部容量缺损，颊部中等程度容量不足;Ⅲ型：眶内侧至眶中部及眶外侧完全性凹陷。本组所有病例均为泪沟程度为Ⅱ、Ⅲ型的患者，且术前均未曾行下眼睑整形术。因每个人的双眼的泪沟程度可能不同，本次对每只眼进行了分型。63例患者，共126眼，其中Ⅱ型泪沟85眼，Ⅲ型泪沟41眼。

2  手术方法

2.1 术前设计：术前设定超脉冲CO2激光模式为SP，功率为13W，选用光斑大小为0.1mm的手具。患者取坐位，眼睛平视前方，用标记笔在患者下睑皮肤表面画出下睑袋和泪沟位置。然后患者取仰卧位，沿双侧下睑缘下1mm处标记切口线，平行于下睑缘，自内向外至近外眦角2～3mm处，斜向下外下方顺隐裂下边缘延伸，延伸的长度由切除的皮肤量而定，用碘酊固定画线。

2.2 麻醉：常规术区络合碘消毒、铺巾。用2%利多卡因+1/10万肾上腺素于下睑术区行局部浸润麻醉。

2.3 手术步骤：麻醉满意后，11号尖刀沿切口线切开皮肤及皮下，组织剪于眼轮匝肌表面进行锐性分离，分离约1.5～2cm宽，翻开皮瓣，暴露眼轮匝肌表面，在其下缘上方约2mm处用13W超脉冲激光横行切开眼轮匝肌至眶隔膜表面，于眼轮匝肌深面向下钝性分离，直至眶骨弓状缘，13W超脉冲激光横行切开弓状缘内侧骨膜，切口长度为1cm，骨膜剥离子从切开处钝性分离骨膜，在骨膜下平面先向内侧剥离至术前标记泪沟的内侧端，剥离至中外侧时，透过骨膜，转至骨膜上剥离至术前标记泪沟的外侧端。各处向下剥离至泪沟下缘，形成容纳眶脂肪的骨膜下和骨膜上双层面腔隙。将眶脂整体向下牵拉平铺，内侧置于骨质上平面，外侧置于骨膜上平面。平铺后如有局部凸起或凹陷，可考虑打开眶隔，去除部分眶脂，以铺平为标准。5-0可吸收线于内侧将眶隔及眶脂缝合固定于剥离开的最远端骨膜及深筋膜，外侧固定于最远端深筋膜（见图1～2）。检查确认眶隔脂肪平整，下睑袋消失，泪沟消失。嘱患者上视观察下睑是否因眶隔过度拉紧而导致下睑退缩，若有退缩，则上拉眼睑，松弛眶隔至正常位置。然后用5-0可吸收线将切开的眼轮匝肌进行间断缝合，嘱患者睁眼并向头上方看，镊子轻轻提拉下睑皮肤，展平铺于眼睑上，剪除多余的皮肤，完善创面止血，7-0尼龙线连续缝合皮肤。

2.4 术后处理及效果评定：术毕用无菌敷料加压包扎术区并冷敷，48h后拆除纱布，隔日换药，7d拆线。分别于术后1个月、3个月、6个月时进行复诊随访，评估手术效果。评估指标包括术后改善情况（睑袋、泪沟及皮肤松弛改善情况）、患者满意度以及并发症情况。其中满意度分为满意、基本满意、不满意三个等级。满意：达到患者手术预期;基本满意：基本达到患者手术预期;不满意：手术无效果或者出现后期并发症。

3  结果

63例患者中有5例患者于术后2d因肿胀而出现轻度睑外翻，均在术后2周逐渐消肿后恢复正常。术后6个月评价：41眼Ⅲ型泪沟眼中有6眼泪沟转变为Ⅰ型泪沟，所有Ⅱ型泪沟眼（85眼）及其余Ⅲ型泪沟眼（35眼）术后泪沟均消失，所有患者睑袋及下睑皮肤松弛得到明显改善，未出现后期睑外翻、下睑凹陷等并发症。满意度评价结果：56例满意（满意率为88.9%），7例基本满意，无不满意者。

4  讨论

睑袋有多种分类方法，在临床上为了方便手术方式的选择，根据下睑皮肤松弛程度和是否合并泪沟，将睑袋大体分为四种类型：①皮肤无明显松弛无泪沟型;②皮肤无明显松弛有泪沟型;③皮肤明显松弛无泪沟型;④皮肤明显松弛有泪沟型。针对这四种类型的睑袋分别用不同的方式处理，本文主要探讨的为皮肤明显松弛有泪沟型睑袋。

对于伴有皮肤松弛的泪沟型睑袋的处理包含了3个关键内容：①去除膨出的睑袋眶脂肪;②填充泪沟;③去除松弛皮肤。一般去除松弛皮肤时通过采用外切口入路，在睑袋及泪沟处理好后进行[5]。去除睑袋膨出眶脂肪和填充泪沟是相辅相成的，现在多主张将睑袋眶脂肪填充于泪沟[6]。眶脂肪的利用可分为游离脂肪和带蒂脂肪瓣。将膨出的眶脂肪进行切取后形成脂肪团置于泪沟处，属于游离脂肪转移填充[7]。由于游离脂肪血运较差，可能会部分吸收或产生结节，使最终效果具有不确定性[8]。Hamra于1995年提出了“弓状缘释放、眶隔释放”的下睑整复术[2]。之后Hamra又提出了“眶脂复位”，即直接将眶隔下拉[3]。这两种方式都属于眶脂下置，由于没有完全離断，眶脂下置在一定程度上保证了眶脂肪的血运，属于带蒂脂肪瓣填充。本次首先采用的是将眶隔和眶脂肪作为一个整体向下拉，大多数患者将眶隔及眶隔脂肪直接下拉平铺后，外观可见睑袋及泪沟消失，但仍有一些患者外观看上去仍有明显的鼓包或凹陷，这时则应打开眶隔选择去除适量眶脂或者将膨出的眶脂用来填平局部的凹陷，因此笔者认为是否打开眶隔还需根据眶脂平铺后的平整度来决定。

目前关于眶脂下置的平面的选择有不同的观点。Shu Lang Liao等[9]认为在亚洲人群中骨膜上平面较骨膜下平面更易剥离，并且血管丰富，可提高脂肪组织的存活率。Goldberg等则[10]认为在骨膜上平面进行剥离易导致大量出血，采用的是骨膜下平面剥离。Youn等[11]认为在骨膜下平面剥离可以减少出血，并且能为眶内脂肪的下置提供更充足的空间。在临床实践中，笔者发现内侧骨膜较厚，与眼轮匝肌相连紧密，在骨膜下易剥离且不易出血，中外侧骨膜较薄，与骨质连接紧密，且中外侧骨膜上覆盖的为疏松结缔组织，于骨膜上易分离。本组患者年龄在45岁以上，均存在内侧骨膜相对较厚，外侧骨膜较薄的情况。这种骨膜差异与年龄有关，年轻人骨膜相对较厚，中外侧亦可能在骨膜下平面剥离，但随着年龄的增大，骨膜变薄，与骨质贴附越紧密，中外侧骨膜变得难以在骨膜下剥离，但内侧仍相对较厚，仍可在骨膜下剥离。综合这两种平面的优缺点，采用双层面进行剥离，即内侧在骨膜下剥离至中外侧，透过骨膜在骨膜上剥离，形成双层面腔隙。在内侧脂肪位于骨质表面，外侧位于骨膜表面。这种双层面剥离在很大程度上节约了手术时间，出血少，操作简单，形成的腔隙足够大。在行双层面剥离时，会涉及到泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带的松解。Wong CH等[12]认为泪槽韧带的限制作用也是泪沟的成因之一，因此松解泪槽韧带对泪沟的处理而言是一项非常关键的技术。目前，许多术式中都会对泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带进行直接横断松解以改善手术效果。本次在内侧骨膜下进行剥离的同时，间接松解了泪槽韧带对皮肤的牵拉力，外侧在骨膜上的剥离直接松解了泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带的力量，相比于直接横断来说，损伤较小。

睑袋及泪沟的形成是一个复杂的和多因素影响的过程。需要根据患者的年龄、需求、睑袋和泪沟的严重程度来选择合适的手术方法。根据笔者经验，经皮入路结合眶脂填充腔隙的双层面剥离方法适合于上睑皮肤明显松弛的泪沟型睑袋患者。对于没有明显皮肤松弛的患者Ⅱ、Ⅲ型泪沟患者，可经结膜切口采用该方法进行治疗，值得进一步实践。

[参考文献]

[1]邢新，张培培，杨超，等.泪槽与睑颊沟畸形：发生率、成因与手术治疗[C].中华医学会整形外科学分会第十一次全国会议、中国人民解放军整形外科学专业委员会学术交流会、中国中西医结合学会医学美容专业委员会全国会议，2011：110-111.

[2]Hamra ST.Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，1995，96（2）：354-362.

[3]Hamra ST.The role of the septal reset in creating a youthful eyelid-cheek complex in facial rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（7）：2124-2141，discussion 2142-2144.

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[10]Goldberg RA.Transconjunctival orbital fat repositioning： transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket[J].Plast Reconstr Surg，2000，105（2）：743-748，discussion 749-751.

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[12]Wong CH，Mendelson B.The Long-term static and dynamic effects of surgical release of the tear trough ligament and origins of the orbicularis oculi in lower eyelid blepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2019，144（3）：583-591.

[收稿日期]2020-03-30

本文引用格式：許素琪，李高峰，张杨，等.外切口骨膜上下双层面剥离在泪沟型睑袋整复术中的应用[J].中国美容医学，2021，30（4）：5-7.