皮肤软组织扩张法全耳再造术矫治小耳畸形疗效及预后影响因素分析

李妍寸心 朱礼昆 何永静 杨蔚琪 彭程远 张云梅 王继华

[摘要]目的：探讨皮肤软组织扩张法全耳再造术矫治小耳畸形的疗效及预后影响因素分析。方法：回顾性分析2017年8月-2019年11月笔者醫院收治的96例行皮肤软组织扩张法全耳再造术治疗的小耳畸形患者临床资料，观察并发症发生率，并进行6个月随访分析患者预后，根据预后情况分为预后良好组（n=81）和预后不良组（n=15），比较两组临床资料，采用Logistic多因素回归分析影响预后的独立危险因素。结果：本组共96例患者，3例出现术区血肿，1例出现术区感染，2例出现耳支架外露，4例出现血运障碍，并发症发生率为10.42%;对患者进行6个月随访，治疗优良率为84.38%（81/96），总体满意度为88.54%（85/96）。Logistic多因素回归分析显示，年龄、耳廓畸形Max分型、外耳道闭锁分级为影响预后的独立危险因素（P<0.05）。结论：皮肤软组织扩张法全耳再造术治疗小耳畸形效果较好，安全性较高，但年龄、耳廓畸形Max分型及外耳道闭锁分级为影响预后危险因素，临床应给予防御措施。

[关键词]小耳畸形;皮肤软组织扩张术;耳再造术;疗效;危险因素

[中图分类号]R764.7    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）04-0001-04

Analysis of Curative Effect and Prognostic Factors of Auricle Reconstruction with Skin and Soft Tissue Expansion for Microtia

LI Yan-cunxin，ZHU Li-kun，HE Yong-jing，YANG Wei-qi，PENG Cheng-yuan，ZHANG Yun-mei，WANG Ji-hua

（Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650031，Yunnan，China）

Abstract： Objective  To analyze the therapeutic effect of auricle reconstruction via skin soft tissue expansion on congenital microtia and factors affecting the prognosis. Methods  Clinical data of 96 patients with congenital microtia who were treated with auricle reconstruction via skin soft tissue expansion in the hospital from August 2017 to November 2019 were retrospectively analyzed. The incidence of complications was observed， and all subjects were followed up for 6 months to analyze the prognosis. The patients were divided into good prognosis group （n=81） and poor prognosis group （n=15） according to the prognosis. Clinical and pathological data of the two groups were compared， and multivariate Logistic regression analysis of independent risk factors affecting the prognosis was performed. Results  There were 96 patients in this group. There were 3 cases with hematoma at surgical site， one case with infection at surgical site， 2 cases with ear framework exposure， and 4 cases with blood circulation disorders. The incidence of complications was 10.42%. During 6 months of follow-up， the excellent and good rate of treatment was 84.38%（81/96）， and the overall satisfaction was 88.54%（85/96）. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， Max classification of auricle malformation and aural atresia classification were independent risk factors affecting the prognosis （P<0.05）. Conclusion  Auricle reconstruction via skin soft tissue expansion is effective and safe in the treatment of congenital microtia. Age， Max classification of auricle malformation and aural atresia classification are risk factors affecting the prognosis， which needs clinical intervention.

Key words： microtia; skin and soft tissue expansion; auricle reconstruction; efficacy; risk factors

小耳畸形是多基因遗传的先天性疾病，临床表现为耳部畸形，半面短小等症状，且常伴有同侧外耳道狭窄、闭锁或缺失[1]。据报道显示，我国发病率约为1：3 000，且单侧多于双侧[2]。不仅对患者外貌有很大影响，并给患者带了巨大的心理压力，容易致使抑郁、自卑等不良心理产生，并影响社交[3]。目前常采用皮肤软组织扩张法全耳再造术治疗，可改善外耳畸形，使患者重获信心，提高生活质量[4]。但目前临床对影响疗效的因素相关报道较少，故笔者通过回顾性分析笔者医院收治的96例行皮肤软组织扩张法全耳再造術治疗的小耳畸形患者临床资料，分析其临床疗效和预后影响因素，以期为临床治疗和预防提供可靠的依据，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2017年8月-2019年11月笔者医院收治的96例行皮肤软组织扩张法全耳再造术治疗的小耳畸形患者临床资料。纳入标准：①均符合小耳畸形诊断标准[5]：先天性病史，耳廓发育畸形，单侧或双侧，畸形轻重不一，伴有外耳道狭窄或闭锁。均行皮肤软组织扩张法全耳再造术治疗;②年龄6～18岁;③初次行再造术治疗，且临床资料完整。排除标准：①实质性脏器功能不全者及系统性红斑狼疮者;②既往接受过全耳再造术者;③外耳接受过其他外科手术治疗者;④严重血液系统疾病者;⑤因其他疾病需长期药物治疗者;⑥临床资料不完整者。其中男62例，女34例;年龄为6～18岁，平均年龄（12.52±4.13）岁;畸形部位：右侧59例，左侧35例，双侧2例。

1.2 手术方法

1.2.1 一期耳后扩张器置入术：术前常规剃头，在残耳后无毛发区设计置入扩张器的范围，将50ml肾形或柱形扩张器埋入耳后乳突无毛发区，全麻作4cm切口，切口位于耳后发际线内及扩张区域外缘1cm，于耳后筋膜层剥离腔隙并与对侧耳轮上缘1cm齐平，止血后腔隙最低处作引流口并放置负压引流管，扩张器注如5ml生理盐水后置入，注射壶外置，分层缝合手术切口。术后引流量<3ml拔除引流管，术后14d拆线，术后第7天开始注水，每次3～5ml，4～5d注水一次，并观察皮肤颜色及张力，记录注水时间和注水量，达到80ml即完成扩张，维持两周行第二期手术（全耳再造术）。

1.2.2 二期扩张器取出耳廓成形术：术前3～5d采用CT从肩峰至肋弓下缘进行扫描，采用最大投影密度（Maximal intensity projection，MIP）以及容积重建技术 （Volume reconstruction technology，VRT）三维重建，准确评估肋软骨情况及肋软骨切取量，术中一组医师行肋软骨切取;另一组取出扩张器、剔除残耳软骨，包裹皮瓣修整和耳支架雕刻组合。

1.2.3 肋软骨切取：全麻后取仰卧位，暴露对侧胸壁，于第6和第8肋骨间与第7肋骨相交成锐角处设计2～3cm切口，钝性分离肌肉组织至肋软骨膜表面，显露第6～8肋软骨位置及软骨联合部，切取所需软骨后缝合软骨膜，保护肋软骨结合处，将碎屑回植入供区。放置负压引流，关闭切口。

1.2.4 扩张器取出：残耳软骨剔除和包裹皮瓣修整沿一期手术切口取出扩张器，剥除残耳软骨及皮瓣下纤维包膜，使皮瓣厚度变薄（约为1.5mm），增大腔隙，止血后以盐水纱布填塞备用。

1.2.5 耳支架的雕刻：将第6肋软骨作为支架底座，第7肋软骨作为支架的主体，第8肋软骨雕刻外耳轮和耳轮脚。与第7肋软骨中央切下一条楔形状软骨形成耳舟且修整后用作对耳轮;第6肋软骨上切除软骨条与第7肋切下的软骨构成Y形复合软骨形成三角窝，并修整第6、7肋软骨搭成的C形支架底座构成耳甲腔。按肋软骨由低至高排列后用5-0钢丝缝合固定。将耳支架放入扩张皮瓣内并调整位置，于颅侧壁后放入引流管行负压引流，缝合切口。术后7d拔管，14d拆线。

1.2.6 三期耳廓成形术：一期术后3个月待肋软骨支架完全成活，形态及血供稳定后行三期手术。于耳廓下级切开，向上翻转残耳耳垂，去除多余残耳及软骨，必要时加深耳甲腔。同时修整局部多余组织使耳部形态，打包加压固定耳甲腔部位，术后7d拔管，14d拆线。

1.3 观察指标：①预后评估：经查相关文献制定再造耳评价量表，并经专家审核通过[6]，与健侧比较，再造耳大小、位置及逼真度（24分）;再造颅耳角度及稳定性（12分）;耳廓皮肤颜色（10分）;局部瘢痕情况（9分）;结构呈现情况（45分），根据评分分为四个等级，≥85分=优，75～84分=良，65～74分=一般，<65分=差。将评分≥75分者分为预后良好组（n=81），<75分者为预后不良组（n=15）;②采用医院自行设计的满意度问卷调查表对患者及家属进行满意度调查，包括再造耳的外观、双耳对称性、是否提升自信及是否达到预期效果，采用5级评分法，从不满意、一般、基本满意、满意、非常满意分别计1～5分;③对比不同预后患者年龄、性别、体质量（BMI）、畸形部位、耳廓畸形Max分型（Ⅰ型：耳廓轻度残缺，比正常耳廓稍小，结构可清晰辨认;Ⅱ型：耳廓大小为正常的1/3到1/2，耳廓发育不良，结构部分保留;Ⅲ型：耳廓严重畸形，仅为皮赘）、外耳道闭锁分级（Ⅰ级：耳廓小于正常，外耳道部分闭锁，鼓膜存在;Ⅱ级：耳廓基呈条索状突起，外耳道闭锁;Ⅲ级：耳廓残缺，仅有零星而规则的突起）。

1.4 统计学分析：选用统计学软件SPSS 20.0分析和处理数据，计数资料采取率（%）表示，行χ2检验，多因素采用Logistic回归分析。按照检验水准α=0.05进行统计学判别。

2  结果

2.1 术后并发症：3例出现术区血肿，经空针抽吸、清除血凝块及加压包扎后自行吸收好转;1例术区感染，经局部换药及全身应用抗生素后均治愈;2例耳支架外露，经清创及局部皮瓣或筋膜瓣转移+植皮处理后愈合;4例出现血运障碍，经改善局部血运和换药后好转。

2.2 治疗效果：术后进行6个月随访，优45例（46.88%），良36例（37.50%），一般13例（13.54%），差2例（2.08%），优良率为84.38%（81/96）。

2.3 满意度：85例对耳再造术后总体效果满意，8例效果一般，3例不满意;87例对外观满意，7例一般，2例不满意;32例认为双耳非常对称，59例基本对称，5例不对称大;92例患者自信提升，4例自信未得到提升;50例认为效果比预期要好，40例认为与预期效果相当，6例未达到预期效果。

2.4 预后良好组和预后不良组临床资料比较：预后良好组年龄>10岁、耳廓畸形Max Ⅲ型、外耳道闭锁Ⅲ级所占比例均低于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组性别、BMI、畸形部位比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 多因素Logistic回归分析结果：纳入单因素分析中有统计学意义的数据进行多因素赋值，年龄≤10岁=0，>10岁=1;耳廓畸形Max Ⅱ型=0，Ⅲ型=1;外耳道闭锁分级Ⅰ、Ⅱ级=0，Ⅲ级=1。多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、耳廓畸形Max分型、外耳道闭锁分级为影响预后的独立危险因素（P<0.05）

3  讨论

通过外科手术行耳廓再造不仅是对畸形矫正，且在生理、心理上均可得到治疗，皮肤软组织扩张法全耳再造术作为临床常用术式，在治疗小耳畸形中具有一定优势：扩张后乳突区皮肤量充足，可完全覆盖耳支架前和耳轮缘前后，且皮瓣较薄，可贴合软骨支架，使再造耳形态更逼真[7]。而置入扩张器后皮肤定期注水扩张的过程可延迟皮瓣，行耳再造时血供更为安全，从而减少了坏死率[8-9]。但治疗过程较长，扩张器置入后会出现感染、扩张器外露、血供障碍等[10]。而本研究中3例患者出现术区血肿，考虑为引流不畅导致;1例术区感染，可能为注液过程中出现感染，经治疗后治愈;2例出现耳支架外露，考虑与切口愈合不良或注水时间太早有关，因此本研究认为切口尽量不要选择在扩张器埋置的区域，保证切口一期愈合，且首次注水不可过多。4例出现血运障碍，可能与注水速度过快及皮瓣受压不均有关，因此注水时出现皮瓣苍白并有痛感时，应回抽液体[11]。且本研究对患者进行6个月随访，结果显示，皮肤软组织扩张法全耳再造术治疗优良率为84.38%，与吕巍等[12]报道相近，说明皮肤软组织扩张法全耳再造术可逼真显现外轮耳廓及结构，手术效果较好。同时对患者及家属的满意度进行分析，结果显示，88.54%的患者对总体效果满意，提示大部分患者对手术效果表示满意，少量不满意主要是由于并发症导致，因此临床在治疗同时应进行相应护理干预以降低并发症发生，进而提高手术疗效。同时本研究认为：在放置扩张器时折叠部朝底面，避免出现扭曲，且在切取软骨时应保留软骨膜，以预防移植后软骨吸收。同时在放入支架时應与残耳再造的耳垂相接，由于扩张后皮瓣较薄且有回缩倾向，一旦出现支架外露不容易愈合[13-14]。

不同于其他研究的是，本研究进一步分析影响预后的因素，结果显示，年龄、耳廓畸形Max分型、外耳道闭锁分级为影响预后的独立危险因素。由于5岁前儿童耳廓发育尚未完善，且肋骨量较少，无法满足耳重建对肋骨支架量的需求;而6～10岁儿童耳廓发育相对完善，能够满足制作耳支架需求。而年龄>10岁的儿童耳廓较薄，术后两耳对称情况较好，并发症少[15]。同时相关报道显示，术前不良心理会影响手术效果[16]。由于学龄前儿童自我认知能力薄弱，未开始集体生活，对其心理影响较小，而年龄>10岁儿童已接触集体生活，易受到排斥，心理压力较重。因此在学龄前为先天性小耳畸形进行手术的最佳时期，在改善外形的同时可提高患者听力并减少社交障碍及内心自卑感。耳廓畸形Max分型越高表示耳廓残缺程度越严重，Max分型Ⅲ型者耳廓一般为花生大小，手术操作难度增大，而手术风险及并发症相对增加，因此可作为影响预后的危险因素。而外耳道闭锁分级中Ⅲ级畸形程度最为严重，且耳发育较差，因此手术操作难度较大，故对预后存在一定影响，因此本研究认为，术前应评估耳廓和外耳道畸形程度，术中注意操作力度，根据听骨链发育情况进行操作，并减少出血量，保证彻底止血，以降低并发症发生率。但本研究纳入例数较少，且随访时间较短，对结论可能存在一定影响，将在下一步研究中扩大纳入例数。

综上所述，经皮肤软组织扩张法全耳再造术再造耳位置及形态均与对侧相似，是治疗小耳畸形理想术式，而年龄>10岁、耳廓畸形Max Ⅲ型、外耳道闭锁分级Ⅲ级为影响预后的危险因素，临床应做好相应措施。

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[收稿日期]2020-07-23

本文引用格式：李妍寸心，朱礼昆，何永静，等.皮肤软组织扩张法全耳再造术矫治小耳畸形疗效及预后影响因素分析[J].中国美容医学，2021，30（4）：1-4.