结直肠锯齿状息肉的临床资料及内镜特征分析

梁杏花 尹良钰 胡娟

结直肠息肉是结直肠癌的癌前病变,约90%的结肠癌是由结直肠息肉发展过来,特别是结直肠腺瘤,但随着对结直肠癌分子机理的逐渐认识,锯齿状腺瘤开始受到重视。最近,有研究表明15%～30%的癌症是通过另一种锯齿状途径产生的［1-3］,其前体细胞病变为SSA/P。因此,无论在治疗和随访上,锯齿状腺瘤都有别于HP,至少应控制为常规腺瘤来管理［4,5］。本研究对本院2 年来发现的锯齿状息肉包括TSA、SSA/P 与HP 的内镜表现进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取2018 年1 月～2019 年12 月间于广州市增城区人民医院行结肠镜检查的患者7225 例,2260 例患者有息肉,其中结直肠锯齿状息肉197 例,包括锯齿状腺瘤患者43 例 ［TSA 患者29 例(作为TSA 组),SSA/P 患 者14 例(作 为SSA/P 组)］,HP患者154 例(作为HP 组)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①签署肠镜知情同意书；②完整的全肠镜检查(至少到达回盲部)；③病理组织学检查诊断明确。

1.2.2 排除标准 ①病理类型不明确或不能分型；②同时患有2 种或以上病理类型的息肉；③合并肠道其他疾病。

1.3 方法 使用Olympus 290 肠镜行全结肠检查,病例均规范取材,标本经甲醛溶液固定、石蜡包埋、切片病理组织学检查。TSA、SSA/P、HP 的诊断依据内镜下表现和病理组织检查,病理结果由同一名病理医师,参考2010 年世界卫生组织(WHO)消化系统肿瘤分类中的诊断标准做出组织学诊断。结肠远端定义为降结肠、乙状结肠和直肠；近端定义为盲肠、升结肠、肝曲和横结肠。息肉的大体分型分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及大肠侧向发育型肿瘤(LST)。息肉的大小按直径≤5 mm、5 mm<直径≤10 mm 和直径>10 mm 等分。

1.4 观察指标 ①比较三组患者的一般资料。②比较三组患者的内镜下特征,包括息肉发病部位、病变个数、病变有无蒂、病变直径、病变大体分型、内镜表现。③分析锯齿状腺瘤/HP 发生的影响因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,两组比较采用t 检验,多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素采用多因素Logistic 回归分析。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的一般资料比较 7225 例患者中共检出息肉2260 例,其中TSA 的检出率为0.40%(29/7225),SSA/P 的检出率为0.19%(14/7225),HP 的检出率2.13%(154/7225)。TSA 占息肉的1.28%(29/2260),SSA/P 占息肉的0.62%(14/2260),HP 占息肉的6.81%(154/2260)。三组患者的年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者的性别比较,差异具有统计学意义 (P<0.05)。男性的发病率较高。见表1。

表1 三组患者的一般资料比较 (n,)

表1 三组患者的一般资料比较 (n,)

注：三组性别比较,P<0.05

2.2 三组患者的内镜下特征比较

2.2.1 息肉发病部位 TSA 组患者息肉多见于左半结肠、占86.21%(25/29),SSA/P 组患者息肉多见于右半结肠、占57.14%(8/14),HP 组患者息肉多见于左半结肠、占85.71%(132/154)。三组患者的息肉发病部位比较,差异有统计学意义(χ2=16.792,P=0.000<0.05)。其中TSA、HP 以左半结肠多见,TSA 以乙状结肠多见,HP以直肠多见；SSP/P 以右半结肠多见。见表2。

2.2.2 病变个数 TSA 组患者单发8 例、多发21 例,SSA/P 组患者单发3 例、多发11 例,HP 组患者单发69 例、多发85 例。三组患者的病变个数比较,差异无统计学意义(χ2=5.299,P=0.071>0.05)。见表2。

2.2.3 病变有无蒂 TSA 组患者有蒂5 例、无蒂24 例,SSA/P组患者有蒂0例、无蒂14例,HP组患者有蒂7例、无蒂147 例。三组患者的病变有无蒂情况比较,差异有统计学意义(χ2=7.854,P=0.020<0.05)。TSA、SSA/P、HP 多以无蒂为主。见表2。

2.2.4 病变直径 TSA组病变直径≤5 mm患者14例、5 mm<病变直径≤10 mm 患者6 例、病变直径>10 mm患者9 例,SSA/P 组病变直径≤5 mm 患者6 例、5 mm<病变直径≤10 mm 患者1 例、病变直径>10 mm 患者7 例,HP 组病变直径≤5 mm 患者125 例、5 mm<病变直径≤10 mm 患者17 例、病变直径>10 mm 患者12 例。三组患者的病变直径比较,差异有统计学意义(χ2=30.558,P=0.000<0.05)。TSA、SSA/P、HP 多 以病变直径≤5 mm 为主。见表2。

2.2.5 病变大体分型 TSA 组Ⅰ型患者4 例、Ⅱ型患者20 例、Ⅲ型患者0 例、LST 患者5 例,SSA/P 组Ⅰ型患者0 例、Ⅱ型患者12 例、Ⅲ型患者0 例、LST 患者2 例,HP 组Ⅰ型患者36 例、Ⅱ型患者114 例、Ⅲ型患者0 例、LST 患者4 例。三组患者的病变大体分型比较,差异有统计学意义(χ2=15.939,P=0.003<0.05)。TSA、SSA/P、HP 的大体分型均以Ⅱ型为主。见表2。

表2 三组患者的内镜下特征比较 (n)

2.2.6 内镜表现 锯齿状息肉的内镜下表现为病变边界不清、积云样表面,多为无蒂,直径多<5 mm,大体形态以Ⅱ型为主。见图1。

图1 锯齿状息肉的内镜下表现

2.3 锯齿状腺瘤/HP 发生的影响因素分析 Omnibus检验中P=0.000,模型有意义,R2=0.168,预测率为80.7%。Logistic 回归分析显示,息肉的部位、直径为锯齿状腺瘤/HP 发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 锯齿状腺瘤/HP 发生的影响因素分析

3 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤,随着对疾病认识的增加,发现锯齿状腺瘤可能通过锯齿状途径发展为结直肠癌。从2010 年起锯齿状息肉被分为锯齿状腺瘤和HP,锯齿状腺瘤可进一步分为TSA 和SSA/P。通常认为HP 无恶变倾向,散发的HP 通常被认为是良性病变,有报道称这些病变恶变为腺癌是罕见的［6］。TSA有低度恶变倾向,而SSA/P 则有较高的恶变倾向。有文献报道TSA 的恶变率为8.57%,SSA/P 的恶变率为25.64%［7］。SSA/P 合并异型增生时较普通腺瘤具有更快发展为腺癌的风险［8,9］。但SSA/P 容易漏诊或误诊,可能与SSA/P 含有脂肪形态的黏液帽［10］,不易出现出血,以致不易被大便潜血或者大便基因检测所发现。甚至目前大部分大肠癌筛查的方案也较少涉及到TSA或者SSA/P。由于对锯齿状息肉的认识不足,较难在普通内镜下区分锯齿状腺瘤和HP,这种现象是锯齿状腺瘤误诊和漏诊的主要原因［11］。

国外研究显示,TSA 和SSA/P 的检出率为0.6%～13.8%［12-15］,比国内文献报道［7］TSA 检出率0.13%、SSA/P 检出率0.20%等数据均高。本研究中TSA 检出率为0.40%,SSA/P 检出率为0.19%,检出率也较低,估计可能是对TSA 和SSA/P 认识不足、内镜染色及放大使用不规范,病理诊断标准未及时更新、统一等导致漏诊或者误诊。

本研究中TSA、SSA/P 均多为单发、无蒂,TSA 多见于远端结肠,尤以乙状结肠和直肠为主,SSA/P 多见于近端结肠,与既往报道基本相符［16］；SSA/P 在近端结肠占57.14%,与文献中报道的SSA/P 在近端结肠占58.97%相近［7］,可能是由于在近端结肠检测SSA/P 更困难,且内镜表现均为形态扁平,覆盖黏液且与周围黏膜颜色相似等特点,以致内镜下较难分辨。影响TSA、SSA/P 与HP 等发生的因素较多,息肉的部位和直径为独立危险因素,与文献［17］报道的性别、年龄、发生的部位及大体形态是锯齿状息肉发生的独立危险因素,息肉的直径不是锯齿状息肉发生的独立危险因素等有所差别,估计与本研究的样本量不足有关系,但也不排除因内镜诊断和病理不统一所致,有待以后进一步研究。

因此,临床工作中提高内镜医生对锯齿状息肉的发现和鉴别能力至关重要,同时丰富内镜诊断手段,加强与病理科医生的沟通,以提高TSA、SSA/P 的诊断率,作出更合适的治疗和随访,降低结直肠癌的发生率。