中国居民归因于吸烟的疾病直接经济负担分析

张耀光 吴士勇

1 国家卫生健康委统计信息中心，100810 北京； 2 西安交通大学公共政策与管理学院，710049 陕西 西安

吸烟导致的各种疾病和疾病负担迅速增长，全球卫生系统面临严峻挑战。最新研究显示，烟草使用导致的死亡人数达从2007年的728万增加到了2017年的810万人，增长了11.3%。导致的伤残调整生命年(disability-adjusted life year, DALY)从2亿增加到2.13亿[1]。烟草使用控制作为可持续发展目标的重要目标之一，吸烟控制的进展并不乐观，尤其是中国作为世界最大的烟草生产国和消费国[2]，在烟草控制使用方面得分排名靠后，严重影响了我国可持续发展目标的实现以及卫生系统的世界排名[3]。

吸烟导致的疾病经济负担指由于吸烟所导致的疾病、伤残和早死给社会、家庭、患者个人带来的经济损失以及为防治疾病所消耗的经济资源，是疾病负担的重要方面之一[2]。一般分为疾病的直接经济负担、间接经济负担。直接经济负担指由包括门诊、住院、购药等直接医疗费用和交通费、营养费、看护费等直接非医疗费用所构成的直接用于预防和治疗疾病的总费用。间接经济负担指因疾病、伤残和早死导致的劳动力工作效率的降低，从而引起社会和家庭的经济损失[4]。

目前，我国全国层面的吸烟疾病经济负担研究年代较早，如姜垣等[5]估算的1998年的吸烟直接经济负担为229亿人民币，杨练等[4-6]估算2003年和2008年归因于吸烟的疾病直接经济负担分别为42亿美元(342亿人民币)和62亿美元(428亿人民币)。本研究利用流行病学方法，基于2018年全国第六次卫生服务调查数据，测算我国吸烟导致的主要疾病直接经济负担，以期直观了解吸烟危害，为相关政策制定提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据主要来源于2018年全国第六次国家卫生服务调查，该调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法抽取样本。调查样本涉及全国31个省，共有156个县(市、区)、780个乡镇(街道)、1 560个村(居委会)，共调查9.4万户、25.6万人。相关研究显示烟草累积效应不会在35岁以下人口中显现[7]，因此，本研究对象为35岁及以上的调查对象，共189 804人。全国城乡、性别、年龄人口数据来源于2010年第六次人口普查。

1.2 研究方法

吸烟归因经济负担常用测算方法有流行病学方法和计量经济学模型，其中流行病学方法应用更为广泛[2]。直接经济负担测算的主要原理为：首先，计算吸烟有关单个疾病或者是某个人群的吸烟归因分值(smoking-attributable fraction，SAF)；然后，SAF与相应疾病的医疗卫生总花费相乘，计算出归因于吸烟的疾病直接经济负担[4-6]。本研究选择3种与吸烟密切相关的疾病：恶性肿瘤(ICD-10：C00-C99)、心脑血管疾病(ICD-10：I00-I99)和呼吸系统疾病(ICD-10：J00-J99)[2]。同时，相关疾病的发生与年龄、暴露时间紧密相关，本研究选择35岁及以上调查对象和人口进行研究，分为35～64岁和65岁及以上年龄组。

全国第六次国家卫生服务调查将吸烟的状况分为3类：吸烟者，指从抽第一支烟开始，累计吸烟达100支，并且现在仍在吸烟；已戒烟者，累计吸烟曾经达到100支，但是现在已经不再吸烟；不吸烟者，指从不吸烟或累计吸烟量未达到100支者。因缺乏过去吸烟者与非吸烟者相比的相对危险度研究报告，因此测算时将过去吸烟和现在吸烟合并为1类，即吸烟状况分为吸烟者和非吸烟者2类。然后，按照疾病、城乡、性别和年龄等分别计算SAF。

吸烟的直接经济负担，包括利用卫生服务(含药品、诊疗等)的费用以及为获得卫生服务机会或疾病治疗支持性活动所产生的费用，如交通费、伙食费、陪护费用等。根据全国第六次卫生服务调查的内容，将卫生服务利用直接费用分为两周就诊或自行购药、住院分别进行测算。归因于疾病的直接经济负担分为2部分：因为治疗疾病的花费，包括门诊、自行购药、住院以及住院期间在院外购买药品等；就医或者住院期间的间接花费，如交通费、伙食费、陪护费用等。

1.2.1 吸烟归因分值SAF的估算

SAF用于估计归因于吸烟导致的疾病负担。计算公式为：

式中，PN和PS分别表示非吸烟率和吸烟率；RR表示吸烟者和非吸烟者相比的死亡相对危险度，本研究所使用的相对危险度来源于顾东风等的研究结果；i表示疾病的种类；r表示是城乡；s表示性别；a表示年龄组。

1.2.2 直接经济负担的测算

直接经济负担指两周就诊、自行购药和住院购买的所有医疗服务的费用。我们依据疾病的种类、城市和农村、性别和年龄对样本进行了划分，根据以下的公式用SAF乘以其相应的卫生总费用值( THE )来估计每一亚组的吸烟归因卫生费用(SAE)值：

SEAirsa=THEirsa*SAFirsa=[(PHirsa+PHOirsa+PHIirsa)*QHirsa+(PVirsa+PVIirsa)*QVirsa*26+PVSirsa*26]*POPrsa。

(2)

式中，PH为次均住院费用；PHO为平均每次住院期间到院外购买药品及耗材的费用；PHI为平均每次住院治疗用于交通、营养伙食和陪护人的费用；QH为12个月内人均住院的次数；PV为每次门诊的平均费用；PVI为平均每次门诊用于交通和其他非医疗费的费用；QV是两周内人均门诊次数；PVS为两周内自己购药的花费；POP是指2010年的全国人口数；下标的含义与公式(1)一致。

2 结果

2.1 调查样本基本情况

调查地区35岁及以上人口共计189 804人，其中城市地区98 960人，农村地区90 884人；男性91 383人，女性98 421人；35岁至64岁人口为131 974人，65岁及以上人口57 870人。见表1。

表1 调查地区35岁及以上人口样本情况 单位：例

2.2 调查人群吸烟情况

调查35岁及以上人口中，吸烟率为29.6%，其中男性为58.5%，女性为2.8%；男性35～64岁组吸烟率为61.0%，明显高于65岁及以上组的52.6%；女性35～64岁组吸烟率为2.4%，低于65岁及以上组的3.9%。农村地区居民吸烟率为31.5%，高于城市地区居民的27.8%，无论是不同性别还是年龄组，农村地区居民吸烟率均高于城市地区。调查地区35岁及以上人口城乡、性别、年龄别吸烟率。见表2。

表2 调查地区35岁及以上人口城乡、性别、年龄别吸烟率 单位：%

2.3 吸烟归因分值

根据全国第六次卫生服务调查数据计算出的城市/农村，性别，年龄组的吸烟率，结合吸烟对恶性肿瘤、心脑血管系统和呼吸系统3类疾病的死亡相对危险度，估算出不同人群的SAF。恶性肿瘤SAF最大，其次为心脑血管疾病。男性SAF大于女性，35～64岁年龄组大于65岁及以上年龄组。见表3。

表3 调查35岁及以上人口城乡、性别、年龄别不同疾病SAF 单位：%

2.4 直接经济负担

2.4.1 总负担

2018年我国归因于吸烟的主要疾病直接经济负担为826.1亿元，占卫生总费用的1.42%。其中，治疗疾病的费用为766.0亿元，占总经济负担的92.7%；交通费、伙食、陪护费等费用为60.1亿元，占总经济负担的7.3%。城市地区居民因治疗疾病的费用为312.0亿元，占总经济负担的94.4%；农村地区居民因治疗疾病的费用为454.2亿元，占总经济负担的91.6%。农村地区居民因交通费、伙食费、陪护费等费用占总经济负担的比例为8.4%，明显高于城市地区居民的5.6%。

2.4.2 疾病分布

归因于吸烟的心脑血管疾病直接经济负担最高，为413.5亿元(占50.1%)，其次是恶性肿瘤的258.5亿元(占31.3%)，呼吸系统疾病为154.1亿元(占18.7%)。见表4。

2.4.3 地区分布

农村地区居民归因于吸烟的直接经济负担为495.5亿元(占60.0%)，高于城市地区居民的330.6亿元(占40.0%)。城市地区归因于心脑血管疾病的疾病负担占总疾病负担的比例为52.3%，高于农村地区的48.5%。农村地区归因于恶性肿瘤的疾病负担占总疾病负担的32.4%，高于城市地区的29.8%。见表4。

2.4.4 年龄分布

35～64岁人口归因于吸烟的直接经济负担为578.3亿元(占70.0%)，高于65岁及以上人口的247.8亿元(占30.0%)。65岁及以上人口中归因于吸烟的心脑血管疾病的直接经济负担占总经济负担的54.1%，低于35～64岁人口的48.3%；同时，35～64岁人口中归因于吸烟的恶性肿瘤的疾病直接经济负担占总经济负担的33.6%，高于65岁及以上人口的25.9%。见表4。

表4 全国35岁及以上人口归因于吸烟的直接经济负担 单位：亿元

3 讨论

3.1 中国归因于吸烟的直接经济负担增长迅速

2018年归因于吸烟的直接经济负担为826.3亿元，相比2008年的428.0亿元增加了93.0%，年均增长6.8%。在直接经济负担中，因门诊、住院、购药等治疗费用的占比为92.7%，达到766.2亿元。一方面，同2008年相比，我国居民吸烟率无明显下降[4]；另一方面，随着经济发展和医疗技术水平提高，医疗费用上升，导致因吸烟所致的患病率提高，次均医疗费用增加，加重了归因于疾病的直接经济负担。此外，随着我国人口规模和老龄化叠加效应，恶性肿瘤和心血管疾病的增长，带病生存年时间的延长，也会导致我国归因于吸烟的疾病经济负担上升。

3.2 吸烟导致心脑血管疾病、恶性肿瘤经济负担形势严峻

在我国，因吸烟导致的心脑血管疾病经济负担为413.4亿元，占总经济负担的50.1%；恶性肿瘤经济负担为258.6亿元，占总经济负担的31.3%。最新研究表明，慢性非传染性疾病，尤其是心血管疾病导致的死亡和DALYs成为全球疾病负担的主要原因，并且近年来快速增长[8-9]。而我国正处在人口老龄化迅速发展的进程中，心脑血管疾病、恶性肿瘤的患病率仍将继续升高，如果烟草使用无法得到有效控制和降低，吸烟导致的疾病负担在将来一段时间内仍然会持续加重。尤其需要重视的是，心脑血管疾病、恶性肿瘤对生活质量的影响较大，在直接经济负担提高的同时，间接经济负担的增加也不可忽视。

3.3 归因于吸烟的疾病经济负担存在城乡、年龄和性别差异

农村地区和35～64岁人群归因于吸烟的疾病直接经济负担依然严峻，农村地区居民归因于吸烟的直接经济负担占60.0%，35～64岁人口归因于吸烟的直接经济负担占70.0%。同时，城乡、不同年龄组因吸烟导致的疾病经济负担存在差异。城市地区归因于吸烟的心脑血管病的疾病经济负担高于农村地区，恶性肿瘤的疾病经济负担低于农村；65岁及以上人口归因于吸烟的心脑血管病的疾病经济负担高于35～64岁人口，恶性肿瘤的疾病经济负担低于35～64岁人口。此外，同之前研究结果一致，男性吸烟率、SAF值和疾病直接经济负担远远高于女性[4-6,10]。因此，我国农村地区吸烟导致的疾病经济负担依然严峻，中青年男性人群是控烟和降低吸烟导致的疾病经济负担的重要目标人群。

3.4 本研究的不足

研究仍然存在以下局限性：首先，全国第六次卫生服务调查是一个综合性调查，其对吸烟率的测量相对较简单，吸烟率略低于烟草专项调查；调查中询问了门诊的自付费用，未能获取医保报销的门诊费用，上述原因会低估归因于吸烟的疾病经济负担。其次，测算全国吸烟人口的疾病经济负担时，使用了2010年第六次人口普查数据，但是未能充分考虑过去8年间人口数量增加以及老龄化的影响。再次，因为我国缺乏大样本的分年龄、性别和城乡的关于吸烟引起疾病风险的研究，故在测算中使用了吸烟引起死亡的危险性代替发病的危险性估算吸烟归因分值，虽然这是现有很多同类研究采用的方法，但也可能造成疾病经济负担偏低。最后，本次分析未能分析吸烟归因的间接经济负担，特别是吸烟对健康期望寿命、早亡人数、减寿年数以及因早死而放弃的终生收入现值的分析。未来研究需要综合利用卫生服务调查、死亡监测、生命登记以及其他来源的数据，结合预期寿命的最新分析结果，更加准确地测算归因于吸烟的疾病直接、间接经济负担，并服务于卫生管理与决策。

4 建议

本研究测算了2018年中国居民归因于吸烟的主要疾病直接经济负担，对于了解归因于吸烟导致的疾病经济负担，对于烟草相关政策制定和完善具有重要意义。随着我国社会老龄化不断加剧，我国吸烟密切相关疾病，如心血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的患病率将不断提高，同时，随着我国经济发展和医疗技术进步，相关疾病治疗费用将不断增长，最终导致归因于吸烟的疾病经济负担将进一步加剧。因此，归因于吸烟的疾病负担需要进一步得到重视，控烟和疾病预防相关政策需要进一步加强，进而推进联合国可持续发展目标的实现，降低社会疾病负担，提高全人群健康水平。为此，本研究提出以下政策建议。

4.1 积极开展控烟健康教育，提高公众健康意识

社会控烟环境是控烟成功与否的关键因素，深入全民的控烟宣传教育有助于引导公民(尤其是男性公民)拒绝烟草，营造积极的控烟氛围。首先提倡在出现吸烟相关疾病前尽早戒烟，此时居民的就诊概率与医疗支出和与不吸烟者几乎没有显著差别，而已出现吸烟相关疾病后坚持戒烟，将有助于改善身体健康状态。其次可以树立戒烟大使，发挥“明星效应”，尤其增强对青少年的控烟干预效果，使得在中老年阶段的患病风险能够有所降低。此外，在烟草包装盒上印制起到告诫警示作用的宣传图片也是实现控烟的有效手段之一，通过这些综合措施，以期提高吸烟者的戒烟意愿，在出现吸烟相关疾病前戒烟，以免造成更大的损失。

4.2 进一步提高烟草税，考虑分层调税

减少吸烟造成损失的有效途径是通过提税调价的手段抑制消费者的需求。目前国内流行的甲类和乙类卷烟税率分别征收56%和36%，离WHO的70%税率标准仍有一定距离。因此建议政府上调烟草税，同时要关注居民对卷烟支付能力的变化，采取动态调整烟草消费税税率为宜。这种手段对中国而言实则“三赢”：降低吸烟率的同时，还可保证稳定政府收入，减少未来因吸烟相关疾病造成的经济负担和劳动力损失。美国“设置卷烟最低价格标准、针对各地区烟产量、居民购买力等特点分层设定适合的税率”的控烟做法或许是可以借鉴的，但同时要加强烟草流通监管的制度和体系建设，避免出现非法走私等行为。