连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗ICU 脓毒症患者的效果观察

马 亮

（佳木斯市中心医院ICU，黑龙江 佳木斯 154002）

脓毒症（sepsis）是因感染引起的全身炎症反应综合征，患者主要表现为发热、寒战、气促、脉速、神志改变等症状[1]。该病好发于严重烧伤、急性弥漫性腹膜炎患者，同时，糖尿病、尿毒症、长期应用皮质激素等机体免疫力低下患者也是脓毒症的易发人群[2]。全球每年脓毒症患者超1800 万例，若未及时采取有效治疗，随着病情的发展，患者可能出现严重脓毒症、脓毒症休克甚至死亡，病情凶险，病死率高，严重影响患者的生活质量[3]。脓毒症的发病机制尚未完全明确，目前认为全身炎症反应、免疫功能障碍、凝血功能障碍、基因的多态性及组织损伤均与脓毒症的发生息息相关[4]。连续性静脉-静脉血液滤过治疗具有稳定的血流动力学特点，可维持机体水电解质平衡，清除血液内过度释放的炎性介质，平衡内稳态，其在脓毒症治疗中的应用价值和效果已得到广泛证实；但是，该法对于一些大分子溶质清除效果不佳[5]。近年来，血液灌流在脓毒症的治疗中取得了一定疗效[6]，在一定程度上弥补了连续性静脉-静脉血液滤过的不足。为此，本文选取44 例脓毒症患者给予连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗，观察其治疗效果，以期为临床治疗脓毒症提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年2 月～2019 年8 月黑龙江省佳木斯市中心医院收治的87 例脓毒症患者作为研究对象。其中男女患者比例为47∶40；年龄29～76 岁，平均年龄（45.26±13.47）岁；主要感染部位：腹部感染17 例，泌尿道感染13 例，血源性感染16 例，肺部感染27 例，多部位感染患者14 例。根据随机数字表法将其随机分成对照组（43 例）和观察组（44例）。对照组男女比为24∶19，年龄31～76 岁，平均年龄（45.12±13.77）岁，主要感染部位：腹部感染9 例、泌尿道感染6 例、血源性感染8 例、肺部感染13 例，多部位感染患者7 例。观察组男女比为23∶21，年龄29～75 岁，平均年龄（45.38±13.25）岁，主要感染部位：腹部感染8 例、泌尿道感染7 例、血源性感染8例、肺部感染14 例，多部位感染患者7 例。两组性别、年龄、感染部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过我院伦理委员会的审批，患者及家属知晓本次研究并愿意配合。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南[7]中脓毒症的诊断标准。排除标准：年龄＜16 岁，在入院前已经进行血液净化治疗的患者。

1.3 方法 两组患者均给予液体复苏、抗微生物治疗、感染源控制及其他的辅助治疗等常规治疗。对照组患者采用连续性静脉-静脉血液滤过治疗，行颈内静脉或右股静脉置管，建立血管通路。仪器选用德国贝朗血液滤过机，费森尤斯AV600 聚砜膜血滤器，将血流量设定为200 ml/min，置换液流量设定为2～4 L/h。观察组患者在对照组的基础上采用血液灌流治疗，仪器选用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA330 型血液吸附灌流器，前2 h 治疗中，连续性静脉-静脉血液滤过和血液灌流同时进行，采用低分子肝素抗凝，部分凝血功能障碍患者采用局部枸橼酸抗凝；2 h 后以空气法回血取下灌流器，继续连续性静脉-静脉血液滤过治疗24 h。

1.4 观察指标 比较两组治疗前后实验室指标[白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血乳酸（LAC）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）]及尿量，炎性因子水平[白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF-α）]，ICU 住院时间、总住院时间及死亡率。

1.5 统计学处理 本研究数据采用SPSS 24.0 统计学软件处理分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室指标及尿量比较 治疗后两组WBC、Hb、BUN、Scr、LAC、hs-CRP 均较治疗前降低，尿量较治疗前升高，所有指标水平均得到改善，且观察组的改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组实验室指标及尿量比较（）

表1 两组实验室指标及尿量比较（）

注：a 表示与同组治疗前比较，P＜0.05；b 表示与观察组比较，P＜0.05

2.2 两组炎性因子水平比较 治疗后两组IL-6、IL-8、TNF-α 水平较治疗前均有所降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性因子水平比较（）

表2 两组炎性因子水平比较（）

注：a 表示与同组治疗前比较，P＜0.05；b 表示与观察组比较，P＜0.05

2.3 两组ICU 住院时间、总住院时间及死亡率比较观察组ICU 住院时间、总住院时间较对照组短，其死亡率较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组ICU 住院时间、总住院时间及死亡率比较[，n（%）]

表3 两组ICU 住院时间、总住院时间及死亡率比较[，n（%）]

注：a 表示与观察组比较，P＜0.05

3 讨论

脓毒症的实质为感染引发的全身过度炎症反应，患者常伴有免疫功能的改变。该病起病急、病情进展迅速，好发于各种化脓性感染及严重创伤后感染，致病菌数量的多少、毒性的强弱及机体免疫力的高低均会影响脓毒症的严重程度[8，9]。早期复苏、抗微生物治疗、感染源控制及其他的辅助治疗等是临床治疗脓毒症的常规方法[10]。脓毒症患者大多存在低灌注表现，因此，在疾病初期应及时给予液体复苏，根据患者的血流动力学表现进一步确定复苏策略。脓毒症患者存在全身的炎症反应，在疾病确诊的1 h 内应给予静脉抗生素治疗，同时应尽快明确感染原发灶，控制感染源，清除异物和坏死组织。常规治疗虽可一定程度上缓解临床症状，但是脓毒症患者病情凶险，预后较差，单靠常规治疗疗效欠佳，死亡率较高。

除了常规治疗外，连续性静脉-静脉血液滤过已成为ICU 脓毒症患者的主要治疗手段，通过连续性缓慢清除水分以及溶质治疗脓毒症，可为多器官提供支持治疗。与简单的肾脏替代治疗不同，其主要借助对流、吸附以及弥散的形式清除炎症介质及细胞因子，维持机体内稳态，降低感染及多器官功能障碍脓毒血症患者的病死率[11]。体内中、小分子溶质主要借助对流的方式清除，大分子溶质的清除受滤器膜的吸附能力的影响较大，内毒素等大分子溶质是脓毒症重要的促炎因素，但是连续性静脉-静脉血液滤过并不能有效清除内毒素[12]。血液灌流是-种通过体外循环使血液与吸附剂直接接触的技术，灌流器吸附剂吸附体内毒物，使内源性及外源性毒物、药物及代谢产物得到有效清除，在一定程度上弥补了连续性静脉-静脉血液滤过的不足[13]。有研究显示[14]，在连续性静脉-静脉血液滤过的基础上联合血液灌流治疗脓毒症可降低患者的炎性因子水平，改善预后，治疗效果较好。

Hb、WBC、BUN、SCr、LAC、hs-CRP 等是评价脓毒症治疗效果常用的实验室指标，脓毒症患者中以上指标存在不同程度的升高，本研究87 例患者在治疗后Hb、WBC、BUN、SCr、LAC、hs-CRP 水平均治疗前均有所改善，观察组的改善效果更好。脓毒症患者通常伴有肾损伤，患者表现为尿量的减少，因此测定患者尿量在一定程度上也可评价治疗效果，本研究观察组治疗后尿量较治疗前升高，且高于对照组。以上结果均说明连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流可维持机体内稳态，改善患者肾功能。IL-6、IL-8、TNF-α 是脓毒症发生发展中的重要炎性因子，随着病情的进展，其水平明显升高。本研究显示，治疗后两组患者的IL-6、IL-8、TNF-α 水平较治疗前均有所降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与尤伟艳等[15]研究结果基本一致。说明连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流可降低体内的炎性介质，改善患者的感染状况。同时，本研究发现观察组患者ICU 住院时间、总住院时间较对照组短，死亡率较对照组低，说明连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流能够更好的改善患者预后，降低死亡率。

综上所述，采用连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗脓毒症，可有效改善患者的实验室指标、尿量，降低炎性因子水平，缩短住院时间，降低死亡率，效果优于连续性静脉-静脉血液滤过单一治疗。