针灸治疗肌腱病患者运动功能康复疗效的Meta分析

宋文秀，李克雷，韩晓实，杨杰，张艳峰，王阔，王华军，郑小飞

(1.河北民族师范学院体育学院，河北 承德 067000；2.承德医学院附属医院，河北 承德 067000；3.承德市中心医院中医科，河北 承德 067000；4.暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

肌腱病是一种常见的软组织疾病，多由过度疲劳造成肌腱反复微损伤或肌腱退变所引起，多发于运动员及老年人群。肌腱病多表现为肌腱及腱周疼痛，严重者可导致肌腱钙化，关节运动功能障碍，甚至引起继发性骨关节炎，严重影响了患者的生活质量[1-2]。目前，肌腱病的治疗及机制研究已经成为热点，且其发病机制尚不明确，临床治疗以非手术治疗为主。其中针灸疗法因其微创和操作简便的优点，广泛应用于肌腱病的治疗，但其疗效仍存在较大的争议。因此，为进一步明确其作用，本文对国内外相关随机对照研究(RCT)进行Meta分析,综合评价，以期为今后临床工作提供循证医学依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略

检索EMbase、Pubmed、The Cochrane library、中国知网(CNKI)、万方数据、中国生物医学文献数据库(CBM)等数据库自建库起至2019年3月针灸治疗肌腱病临床疗效和安全性的RCT，再对纳入的文献进行回顾性分析，补充与本研究相关的文献。英文检索词：“acupuncture”“dry needling”“intramuscular stimulation”“tendinopathy”“randomized controlled trial”。中文检索词：针灸治疗、肌腱病、冈上肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、肱骨外上髁炎、跟腱炎、随机对照试验。

中文检索式如下。#1：肌腱病 OR 冈上肌腱炎 OR 肱二头肌长头肌腱炎 OR 肱骨外上髁炎 OR 跟腱炎；#2：针灸；#3：随机对照；#4： #1 AND #2 AND #3。

英文检索式如下。#1：tendinopathy OR supraspinatus tendinopathy OR tendinopathy of the long head of the biceps brachii tendon OR lateral epicondylitis OR Achilles tendinopathy；#2：acupuncture；#3：randomized controlled trial；#4：#1 AND #2 AND #3。

万方数据知识服务平台、CBM、Pubmed、Embase、The Cochrane library根据各数据库检索特点在中国知网检索策略上进行修改。相关会议论文及学位论文等灰色文献亦在检索范围内。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①文献类型。所有已公开的应用针灸治疗肌腱病临床疗效和安全性的相关文献，必须采用临床随机对照试验，是否采用分配隐藏及盲法不受纳入限制，语种为中、英文。②研究对象。目标人群为肌腱病患者，国籍、种族、性别、年龄不限。③对照与干预措施。对照组：接受非针灸治疗肌腱病的人群；试验组：接受针灸治疗肌腱病的人群。④主要观察指标。视觉模拟评分法(VAS)，压力疼痛阈值评分(PPT)，关节活动度评分(ROM)。

1.2.2 排除标准 ①无法获取全文或数据的研究,或无法通过原始文献数据计算出目标数据的研究。②非RCT研究。③非中英文文献。④纳入样本量少于15例。⑤症状持续3个月以下，疼痛来源于非肌腱病。⑥肌腱断裂及接受手术后患者。

1.3 文献筛选及资料提取

关于文献的检索和评阅，我们由2位作者同时、独立进行，并获取资料数据，然后相互核对、汇总，如对纳入文献和数据提取存在分歧时，则讨论协商解决或交由第3位研究者裁决。文献筛选步骤如下：首先是通过浏览文献题目来剔除明显与研究主题不相关的文献，然后仔细审阅剩余文献的摘要和全文，最终决定是否将文献纳入研究。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括患者信息、作者、发表年份等。②研究对象的基本信息，如年龄、性别比例等。③偏倚风险评价的关键要素。④目标数据以及结局指标。

1.4 文献质量评价

2位作者使用Cochrane Reviewer's Handbook文献质量评价方法对纳入研究的质量进行评价，其中包括4条质量评定标准：分配隐藏，随机序列的产生，盲法，失访与退出。评审达到以上4条质量标准的文献定级为A级，发生偏倚的可能性小；通过3项或2项标准评审的文献定级为B级，有中度的可能性发生偏倚；通过1项或0项标准评审的文献定级为B级，有较大的可能性发生偏倚。

1.5 敏感性分析

根据我们的方案对针灸与非针灸治疗肌腱病的纳入研究进行了敏感性分析，逐一剔除纳入研究，观察效应量是否发生变化。在进行敏感性分析过程中，我们发现存在1项高偏倚风险研究，将这项研究排除在Meta分析之外，去除这项研究后，4～12周PPT评分结果无改变，同时组内异质性下降。

1.6 统计学分析

我们运用RevMan 5.3统计分析软件做统计学分析，在进行检索文献后原始数据采集时，采用均数差(MD)作为计量资料的效应指标，各效应量均给出95%的置信区间(CI)。首先对纳入文献用2检验做统计学异质性分析，假如统计学同质性检验结果为P>0.1，I2≤50%，则表明纳入文献异质性较小，就可以进一步使用固定效应模型做数据分析，如果统计学同质性检验结果为P≤0.1，I2>50%，提示纳入的文献异质性较大，则需采用随机效应模型进行数据分析。在使用相同评价指标进行Meta分析时，通过RevMan软件进行运算，最终文章展示Meta分析结果时采用加权均数差(WMD)和95%CI的形式进行呈现；在使用相同随访时间进行分析时，通过RevMan软件进行运算，最终文章展示Meta分析结果时采用标准化均数差(SMD)和95%CI的形式进行呈现。通过观察漏斗图的对称性评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

经过初筛我们获得377篇相关文献，进一步阅读题目和摘要，纳入58篇文献，最终按纳入与排除标准纳入13篇文献(全为RCT)，共607例，年龄为18～80岁。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 VAS疼痛评分 纳入了8个RCT，共451例(针灸治疗组225例，非针灸治疗组226例)，经2检验，1组研究间具有异质性(I2>50%)，另外1组虽然无异质性，但经效应模型改变后对最终的Meta分析结果无明显影响，故可采用随机效应模型对2组进行统一Meta分析。结果显示:在2个亚组中，针灸治疗组的VAS评分优于非针灸治疗组，且差异有统计学意义[1～3周组：WMD=-2.39，95%CI(-3.02,-1.76)，P<0.01；4～12周组:WMD=-1.91，95%CI(-3.15,-0.67)，P<0.01]。见图3。

表1 纳入文献的基本情况

图2 偏倚风险评价表

图3 针灸和非针灸治疗后随访VAS评分比较

2.3.2 PPT压力痛阈评分 纳入了6个RCT，共210例(针灸治疗组105例，非针灸治疗组105例)，经2检验，1组研究间具有异质性(I2>50%)，另外1组虽然无异质性，但经效应模型改变后对最终的Meta分析结果无明显影响，故可采用随机效应模型对2组进行统一Meta分析。结果显示：在2个亚组中，1～3周组针灸治疗组的PPT评分与非针灸治疗组差异无统计学意义[SMD=-0.25，95%CI(-0.70,0.19)，P>0.05]；4～12周组针灸治疗组的PPT评分优于非针灸治疗组，且差异有统计学意义[SMD=-2.89，95%CI(-3.79,-1.99)，P<0.01]。见图4。

图4 针灸和非针灸治疗后随访PPT压力痛阈评分比较

2.3.3 ROM活动度评分 纳入了5个RCT，共219例(针灸治疗组111例，非针灸治疗组108例)，文献间异质性检验显示：P=0.02，I2=66%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示:针灸治疗组在ROM评分方面优于非针灸治疗组，且差异有统计学意义[SMD=-0.29，95%CI(-0.56,-0.02)，P<0.05]。见图5。

图5 针灸和非针灸治疗后随访ROM活动度评分比较

2.3.4 发表偏倚分析 根据漏斗图评价发表偏倚，漏斗图结果显示，在随访VAS评分(图6A)、随访PPT评分(图6B)及随访ROM评分(图6C)的研究中漏斗图底大顶小，均未发现明显不对称，表明研究未存在明显的发表偏倚。见图6。

注：A.随访VAS评分的漏斗图;B.随访PPT评分的漏斗图;C.随访ROM评分的漏斗图

3 讨论

目前肌腱病的发病机制尚不明确，临床上治疗肌腱病的方法众多，但其治疗效果存在较大的争议，导致患者不能及时得到有效的干预，慢性疼痛迁延不愈，关节功能丧失。西医的非甾体抗炎药和类固醇注射剂疗效不明确[16-17]，且存在明显的副作用；运动疗法、体外冲击波治疗缺乏可靠的高质量证据支持[16,18]。富含血小板血浆(PRP)注射、自体条件血浆(ACP)注射尚处于争论阶段，有待更多长期随访和高质量证据的支持。而针灸治疗具备简便、微创和有效等优点，世界卫生组织早在1979年12月就建议在全世界推广针灸治疗。如今，针灸已广泛应用于颈椎病、腰椎间盘突出等骨科疾病的治疗与预防，具有良好的镇静、镇痛作用，提高患者康复训练的耐受能力等。

近年来，国内外学者也将针灸治疗引入到肌腱病的治疗，大部分学者取得了良好的治疗效果。Salom等[3]将针灸治疗与康复锻炼进行比较，发现针灸治疗更有助于缓解踝关节韧带损伤导致的疼痛，并且加强了踝关节的稳定性；随后，Fabbro等[13]对针灸与类固醇注射治疗跟腱炎进行了长达1年的临床对照研究也得出了类似的结论。但是随着研究的深入，部分学者对针灸治疗肌腱病的疗效提出了质疑[19]。因此本研究旨在应用Meta分析综合评价国内外关于针灸对肌腱病的治疗效果，以便为基础研究及临床治疗策略提供最新循证医学依据。本次Meta分析森林结构图表明其结果稳健，漏斗图显示了其发表偏倚的可能性小。针灸治疗在VAS评分、PPT评分和ROM活动度方面均优于非针灸治疗组。同时，针灸治疗的疗效受多方面影响，包括针刺深度，针刺持续时间和局部抽搐反应引出与否等[20]。局部抽搐反应是在针刺激痛点时紧绷肌束的非随意脊髓反射性短暂收缩，可以视作治疗有效与否的指标[20]。相关基础研究已经证明肌腱病是由于肌腱受到高强度的负荷后自我修复失败所致，针灸治疗肌束紧绷带，可以改善局部缺血缺氧状态和降低疼痛敏感化，提高局部血液和血氧，降低局部缺血缺氧状态。在临床上使用针灸治疗肌腱病时，应尽可能地引出局部抽搐反应。之前有研究未能证明针灸治疗肌腱病的有效性，可能与上述原因有关[20]。

虽然国内研究大部分证明了针灸对于肌腱病治疗的有效性，但很多临床研究缺乏对照研究设计或在研究中未对临床研究设计进行必要的说明，所以我们无法了解该研究对随机序列的产生、分配隐藏、盲法、失访与退出的处理方法和结果。部分研究无法提取如活动度、疼痛及功能评分等客观的评价指标，故无法纳入本研究。因此，在将来的研究中还需要注意研究方法，开展多中心前瞻性随机对照研究，为临床提供更客观、可靠的结论。

总之，本次Meta分析纳入的13篇较高质量的文献均为RCT，通过偏倚分析和敏感性分析显示本次研究结果稳定性较好，Meta分析证实了针灸治疗肌腱病的有效性，为肌腱病的治疗提供了新的理论依据，并为今后肌腱病相关的基础研究提供了参考。