基于扎根理论的基本公共卫生服务提供质量的影响因素分析

陈新月，尤莉莉，连 隽，杨 丽，刘美岑，廖子锐，杨凌鹤，赵金红，樊子暄， 杨思琪，昝子晴，刘远立

1中国医学科学院，北京协和医学院卫生健康管理政策学院，北京，100730；2成都市成华区卫生健康局，四川成都，610051

公共卫生服务对全民健康覆盖的实现有重要意义，《阿拉木图宣言》对初级卫生保健的强调、联合国千年发展目标和可持续发展目标的主要内容均与公共卫生密切相关[1-3]。为应对中国存在的健康问题与挑战，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要明确国家基本公共卫生服务项目，逐步增加服务内容，促进基本公共卫生服务逐步均等化。基本公共卫生服务项目是应对公共卫生问题的长期战略性部署[4]，是实施健康中国建设的重要举措。既有研究显示,政策实施以来，基本公共卫生服务项目内容不断丰富,由最初的9类21项增加至14类55项，人均项目经费由每人每年15元逐步增长至74元。基本公共卫生服务在改善居民健康状况，提高居民健康素养，控制传染病、慢性病及增加人均期望寿命等方面都起到了积极的作用[4]。相关研究还涉及到基本公共卫生服务提供现状及存在的问题[5-9]，如项目资金管理办法不完善，资金监管力度不足，基层卫生人员短缺，人员配置结构不合理，居民对项目的认知不够等，这些问题都会影响基本公共卫生服务的提供。本文通过对基本公共卫生服务提供者的访谈调查，利用扎根理论的研究方法，分析影响基本公共卫生服务项目提供的因素，为促进高质量、均等化的基本公共卫生服务提供参考与建议。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

根据研究目的与信息饱和原则，于2019年11-12月采用目的抽样的方法，抽取浙江省、山西省、重庆市进行调查。采用方便抽样的方法选取53家基层医疗机构，每家机构调查1名管理人员或机构分管基本公共卫生服务项目的负责人。调查对象纳入标准：①基层医疗机构管理人员，熟悉基本公共卫生服务实施情况，从事本职工作2年及以上；②知情同意。

1.2 调查方法

采用面对面访谈法，调查员围绕提纲访谈并记录要点。访谈的主要内容是：基本信息、机构整体配置、资金管理、绩效考核、信息化建设等情况。访谈内容无新的主题出现，信息达到饱和时访谈停止。

1.3 研究方法

整理访谈资料，采用扎根理论进行分析。扎根理论的原理是在收集资料的基础上分析某些体现事物本质的核心概念，通过资料与理论的比较后，抽象出相应的概念类属与属性[10]。这是一个归纳的过程，主要步骤包括：开放式编码、主轴编码、核心编码。运用NVivo软件对资料进行整理并完成实质性编码与分析。

2 结果

2.1 访谈对象基本情况

本次研究共纳入访谈对象53人，其中男性31人(58.5%)，女性22人(41.5%)；年龄35-55岁，平均年龄(43.9±5.4)岁；文化程度以本科为主(36人，67.9%)；所学专业以临床医学为主(24人，45.3%)。

2.2 资料分析结果

2.2.1 开放式编码。整理回收的访谈资料，其中受访对象提及的高频词汇见图1。开放式编码是指研究者将访谈资料中相似概念范畴化的过程。将有效的访谈内容进行开放式编码，共形成开放式编码561条，最终归纳抽象出人员数量、人员服务能力、人员素质和经验、医疗服务能力及居民积极性等25个一级范畴。见表1。

表1 开放式编码表

图1 访谈提及的高频词汇云

2.2.2 主轴编码。将与开放式编码相关的资料进行比对分析，归纳关系形成3个层面9个主范畴。见表2。

表2 主轴编码及主范畴

2.2.3 核心编码。在主轴编码的基础上，依据研究目的，深入挖掘主范畴之间的关系，分析基本公共卫生服务项目提供的影响因素，并利用9个主范畴形成基本的理论框架。其中，基本公共卫生服务的提供会受到外部环境的影响，政策的规划调整会直接影响基本公共卫生服务的提供内容、规范等；居民的认知与态度影响其对基本公共卫生服务的利用接受；基层医疗卫生机构和基层公共卫生人员作为基本公共卫生服务直接提供场所及提供者，机构的建设和人员状况直接影响服务的提供质量和效果，影响居民对服务的获得感。见图2。

表1(续)

图2 基本公共卫生服务提供影响因素理论框架

3 讨论

结果表明，影响服务提供的主要因素包括：基层公共卫生人力资源、基层医疗卫生机构建设，外部环境3大类别；人员构成、人员能力、人员稳定性、基础设施、能力建设、管理机制、信息化水平、政策环境、居民认知9大范畴。与既往研究相比[11-13]，本研究所归纳的影响因素涵盖了相关研究结果，具有较好的系统性。

3.1 基层公共卫生人力资源

基层公共卫生人员作为基本公共卫生服务的提供者，直接影响服务提供质量。近年来，基本公共卫生服务相关人力资源数量不断增加，每万人口全科医师数由2012年的0.81人增至2018年的2.22人，公共卫生类执业(助理)医师数由2012年的108140人增至2019年的114001人[14]，增长5.4%。然而，与基层实际卫生工作需求相比，基层公共卫生服务人员数量依旧不足。调查中发现基层卫生人员配置依然有待完善，人员的数量无法按照服务项目的增加而调整，“有限”的人员需要完成不断增加的项目工作量；同时由于不同地区公共卫生人员能力参差不齐，在一定程度上制约了服务质量的提高，这与张月、黎晓奇等的研究结果相似[6，15]。其次，基层医疗卫生机构还面临人员流失问题，由于机构在人员引进、晋升等方面存在诸多限制，部分地区各级职称的人员数量在机构中按固定比例进行分配，某一级职称人员数量饱和，则会影响其他职称人员的晋升，因此导致现有的部分工作人员有离职倾向，影响基层卫生队伍的稳定性。此外，有相当一部分基层卫生人员认为从事基本公共卫生服务项目难以体现个人价值，导致人员流失问题更加严重[16]。基层服务团队的建设应成为下一阶段基本公共卫生服务的重要内容，在增强基层医疗机构吸引力，增加家庭医生、公卫、护理人员数量的同时，还需重视在岗培训，提高基层卫生人员的专业水平，建立相应的激励机制，着力提高基层卫生人员的薪酬待遇，给予更多晋升机会，增强工作人员的职业归属感，稳定基层卫生服务队伍。

3.2 基层医疗卫生机构建设

基层医疗卫生机构的建设也是影响基本公共卫生服务提供的因素之一。调查发现，整体来看，基层医疗机构通过落实标准化建设，在设备配置、房屋建设等方面基本都能满足服务提供的需要。但基层医疗机构标准化建设过程中依然存在资源不均衡的问题，主要体现为区域间、城乡间的差异。各地经济水平的差异，使得标准化的设备配置难以满足不同地区基层医疗卫生机构的实际需要[15]。在基础设施建设不断完善的过程中，基层医疗机构对软件系统的需求也亟待满足，在项目提供的过程中需要技术的支持和保障，良好的信息化建设能够有效收集、记录实现服务的规范化提供。但部分地区信息化建设水平相对落后，医疗与公共卫生信息系统缺乏互联互通，医务人员在工作中依然需要使用纸质材料记录后再转录系统，同时由于信息需要在不同的项目系统中录入，无形中增加了工作人员的任务量。各系统信息孤岛问题的存在，导致系统间与模块间无法互联互通，数据分散存储，缺乏统一的信息平台，制约工作效率提高和与资源共享。其次，基层卫生机构的基本医疗能力与基本公共卫生服务提供紧密相关，良好的医疗服务水平在一定程度上会促进基本公共卫生服务的提供。基本医疗是基础，如果不能为居民提供正常、合理的医疗服务，会降低居民整体获得感，影响基本卫生服务的开展[17]。建议加快对基层医疗机构信息化的推进，在现有的基础上，加强国家、省级层面的规划，为信息化建设提供资金保障，完善基层信息系统，加快各信息系统间的互联互通。基层医疗卫生机构未来发展要以医防融合为核心，积极促进预防保健、医疗等融合发展，努力将基本公共卫生服务融入基本医疗工作，提高基本公共卫生服务的效率和质量。

3.3 外部环境

外部环境的影响因素主要包括政策环境和居民认知。基本公共卫生服务项目的实施、规范与考核均受政府规划的影响。原国家卫生计生委分别于2009、2011和2017年发布了3个版本的《国家基本公共卫生服务规范》，明确服务提供的流程与规范。2015年原国家卫生计生委等部门联合出台《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》，细化项目考核体系，构建县级为主，逐级考核，基层机构自查，县级全面考核，市级及以上抽查复核的考核格局。被访谈人员普遍提及：现阶段基本公共卫生服务项目按规范提供服务，项目资金专款专用；但由于资金使用的一系列规定也导致基层在使用资金方面缺乏灵活性，因使用规定不明确，基层医疗机构在项目资金使用中受到限制，部分机构担心使用项目资金造成违规，结果导致项目资金结余，未有效发挥资金使用率[18]。2019年财政部、国家卫生健康委、国家医疗保障局、国家中医药管理局发布《关于基本公共卫生服务补助资金管理办法》，指出机构获得项目资金，在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上，可统筹用于经常性支出，不得用于开展基本建设工程、购置大型设备等。其中依然缺少相应的细则规定，对此国家层面应加快出台经费使用的具体用途与管理细则，加大基层医疗机构资金使用分配的自主权，发挥经费利用价值。其次是现有的考核以服务量考核为主，次数频繁，且结果导向性不足，不能较客观地反映基层卫生人员的真实工作状况；频繁的考核与过高的标准也会增加基层卫生人员的工作压力，这与何高兴等的研究结果类似[19]。纳入适宜的考核指标，建立以项目效果、质量和居民获得感等为导向的科学考核体系，应当是未来基本公共卫生服务考核的方向[20]。

在居民方面，居民自身的健康意识及对项目的知晓度会影响其对服务项目的接受与利用。基层卫生机构普遍反映居民主动参与积极性不足，一方面是居民健康素养及对项目的知晓度有待提高，需要继续实施健康教育项目向其普及参与健康管理、健康体检、接受随访服务的重要性；另一方面随着经济的发展居民的健康需求也不断扩大，基本公共卫生服务内容吸引力变弱。这也反映出项目提供过程中，缺乏居民健康需求与服务项目的有机结合。建议基层医疗卫生机构应以需求为导向优化项目设置，加大项目的宣传力度，提高居民知晓率和满意度，借助新兴媒体，增强居民对基本公共卫生服务的认识，提高其自觉接受服务的意识及配合程度。此外，基层医疗卫生机构应结合自身能力和资源配置，有针对性地为居民提供服务项目[8]，提升居民获得感。