流动人口与户籍人口健康教育状况及其影响因素比较分析

2021-07-13蔡金龙何中臣黄元英唐贵忠

医学与社会 2021年7期

张检，蔡金龙，何中臣，黄元英，唐贵忠

1重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆，400016；2重庆市卫生健康综合行政执法总队，重庆，401147；3重庆文理学院文化与传媒学院，重庆，402160

2017年我国流动人口规模达2.445亿，并由快速增长期逐渐进入调整期[1]。《“十三五”全国流动人口卫生计生服务管理规划》(以下简称《规划》)中指出，加强流动人口卫生计生服务管理，是推进健康中国建设的内在要求，也是增强流动人口获得感的迫切需要。健康教育是维持健康和降低贫困风险的有效工具，是提升国民健康公平性的重要环节[2]。现阶段，学界针对流动人口基本公共卫生服务均等化的研究主要聚焦于区域不平等性与异质性分析[3]，鲜有研究在户籍分割的制度环境下对流动与户籍人口的服务利用差异加以探究。据此，本研究利用2017年流动人口动态监测专题数据，对比分析我国流动人口与户籍人口接受健康教育的状况及其影响因素，旨在为提高区域基本公共卫生服务的公平性和可及性提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于2017年全国流动人口动态监测“8城市流动人口与户籍人口对比”专题调查数据。该专题以东部(江苏苏州、山东青岛、广东广州)、中部(河南郑州、湖南长沙)和西部(重庆九龙坡、云南西双版纳、新疆乌鲁木齐)8省市为样本地区，将其共分成8层，层内按照三阶段(街道/乡镇、居委会/村委会、家庭/个人)、PPS(Probability Proportional to Size)抽样随机选取调查对象。在任何情况下，1个家庭内只调查1名15周岁及以上的流动或户籍人口，最终累计调查13998名流动人口和14000名户籍人口。鉴于流动人口接受流入地健康教育服务具有一定延迟，本研究中流动人口仅纳入在流入地居住时间≥6个月的12476例数据进行分析，户籍人口14000例全部纳入。

1.2 研究方法

调查内容涵盖家庭成员与收支情况、就业情况、流动及居留意愿、健康与公共服务、社会融合、重点疾病流行影响因素6个部分。本研究以健康与公共服务部分的“过去1年，您在现居住地是否接受过以下方面的健康教育？”为被解释变量，接受过9种类别(职业病防治、性病/艾滋病防治、生殖健康与避孕、结核病防治、控制吸烟、心理健康、慢性病防治、妇幼保健/优生优育、突发公共事件自救)中的任何1种视为接受过健康教育。

自变量选取基于Andersen医疗卫生服务利用模型[4]，选取3方面指标构建分析框架：①倾向特征，指流动与户籍人口倾向于接受健康教育服务所具备的个性特征，包括人口学特征(性别、年龄)和社会结构特征(文化程度、婚姻状况)；②使能资源，指促进或阻碍个人卫生服务可得性的因素，包括地区、城乡到最近医疗机构时长和收入水平；③需求因素，指影响个人是否接受健康教育的最直接因素，包括自评健康、国家基本公共卫生项目(以下简称“国家基本公卫项目”)知晓情况、健康档案建档和慢性病患病情况。

1.3 相关概念界定

本研究相关概念界定如下。①婚姻状态：在婚包括初婚和再婚，不在婚包括未婚、同居、离婚和丧偶。②地区与城乡：对于流动人口，均指现居住地(流入地)，而非户籍所在地(流出地)。③到最近医疗机构时长：以自身最易获得的交通方式到最近的医疗服务机构(包括社区卫生服务中心、村居医务室、医院等)需要的时长。④慢性病患病：经医生确诊患有高血压、2型糖尿病。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0进行统计学分析。对流动与户籍人口接受健康教育的影响因素分别进行单因素χ2检验和多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

流动人口有12476人，西部3626人(29.1%)，中部3443人(27.6%)，东部5407人(43.3%)；户籍人口14000人，西部4000人(28.6%)，中部4000人(28.6%)，东部6000人(42.3%)。文化程度、婚姻状态、到最近医疗机构时长、收入水平、是否知晓国家基本公卫项目、是否建立健康档案和慢性病患病等因素在流动与户籍人口间均存在统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 流动人口与户籍人口基本情况 n(%)

2.2 流动人口与户籍人口接受健康教育状况

流动与户籍人口总体健康教育服务接受率分别为76.6%(9555/12476)和84.0%(11763/14000)。同时，流动人口各类别的健康教育服务接受率均显著低于户籍人口(P<0.05)。见表2。

表2 流动人口与户籍人口各类健康教育服务参与率对比 n(%)

2.3 流动人口与户籍人口接受健康教育的影响因素

2.3.1 单因素χ2分析。流动人口接受健康教育分别在年龄、文化程度、婚姻状态、地区、城乡、收入水平、自评健康、是否知晓国家基本公卫项目、是否建立健康档案、是否患慢性病10方面的差异均有统计学意义(P<0.05)；户籍人口接受健康教育分别在性别、年龄、文化程度、婚姻状态、地区、收入水平、是否知晓国家基本公卫项目、是否建立健康档案8方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同特征流动人口与户籍人口健康教育状况对比 n(%)

2.3.2 多因素logistic回归分析。年龄、婚姻状态、地区、是否知晓国家基本公卫项目、是否建立健康档案是二者接受健康教育的共同影响因素(P<0.05)，表现为低龄、在婚、居住在中部和西部、知晓国家基本公卫项目、已建立健康档案的流动与户籍人口受健康教育水平较高。性别、文化程度、城乡因素对二者接受健康教育的影响不尽一致，流动人口中文化程度小学及以下、居住在农村的受健康教育水平较低(P<0.05)；户籍人口中男性的受健康教育水平较低(P<0.05)。见表4。

表4 流动人口与户籍人口接受健康教育影响因素的logistic回归分析

3 讨论

3.1 流动人口受健康教育水平显著低于户籍人口

相关研究表明，户籍身份作为一种“社会屏障”将流动人口排斥在居住地公共资源之外，致使流动人口在社会流动过程中对居住地教育资源、医疗资源、养老服务、基础设施等的可及性远低于户籍人口[3]。此外，流动人口因自身分散性大、流动频繁等特征，其传染病(如艾滋病、结核)、伤害事故与风险、生殖健康问题、心理健康问题等发生率趋高，是落实健康教育和促进行动等国家基本公共卫生服务规范的重点攻克人群[5]。本研究中，流动人口健康教育服务接受率为76.6%，显著低于户籍人口服务接受率(84.0%)，且较《规划》中提出的2020年健康教育服务覆盖率95%以上的目标值存在较大差距[6]。鉴于上述，应从完善供给模式、提高利用效率两方面持续提升流动人口健康教育服务水平，促进居民融合的同时保障流动人口在流入地享受到与户籍人口同质化的基本公共卫生服务。

3.2 性别、年龄、文化程度、婚姻状态是影响居民健康教育服务利用的重要因素

研究再次证实了年龄、婚姻状态两项社会人口学特征是影响居民健康教育服务利用的共性因素，即低龄、在婚的流动与户籍人口均呈现较高的受健康教育水平。需要指出的是，女性户籍人口接受健康教育的可能性更高，但流动人口受健康教育水平与性别无显著关联，可能原因是女性流动人口更多地将精力投入到日常工作中，导致其优生优育、妇幼保健类健康教育需求的降低，因而受健康教育水平与男性趋同。晏月平等的研究指出[7]，我国大城市流动人口尤其女性生育健康认知水平比较低，认知渠道狭窄，生殖道感染与性传播疾病等问题较为突出，据此，应对女性流动人口健康教育服务改善给予足够的重视。此外，由于流动人口学历结构相比户籍人口整体较差，且低学历流动人口中农民工、无稳定职业等群体占比高，而大量研究表明该人群接受健康教育服务的途径与能力有限[8]，相比之下低学历户籍人口更易享受到来自地方政府或所在街道/社区的福利性政策，与本研究结论吻合。鉴于上述，应提升健康教育内容和形式对不同特征流动与户籍人口的匹配度，以充分发挥健康教育在塑造健康观念和生活方式过程中的作用。而针对老年流动人口、农民工等弱势群体，应重点增强各类场所的健康教育，地点可侧重于社区、厂区、建筑工地等。

3.3 流动人口与户籍人口受健康教育水平均存在显著的地区差异

国家基本公共卫生服务供给与利用在区域间、城乡间具有较强的不平等性与异质性。本研究中，中部地区流动人口受健康教育水平最高，其次是西部和东部地区，户籍人口中西部地区同样高于东部。文献研究发现其可能原因有两点：一是我国公共卫生费用拨付一般按地区户籍人口的人头付费进行预算，而流动人口相对密集的东部沿海地区并未增加其对应的额外预算，导致其人均健康教育量偏低[9]；二是我国卫生健康服务的地理可及性虽逐年提高，但人口可及性依旧欠佳，且健康教育更加依赖人们的主动参与意识，仅靠单向的增加供给未必会带来服务利用率的提升。城乡差异上，城市流动人口接受健康教育的可能性相比农村更高，而户籍人口受健康教育水平与城乡无显著关联，与张晓芳等的发现一致[6]，提示流向农村的流动人口其基本公共卫生服务供给与利用现况更为严峻。鉴于上述，应将流动人口纳入流入地社区健康服务范围，并将其数量预测指标纳入相应公共政策的制定与实施过程，依据地区常住人口提供各类健康教育服务，同时从多层级人员培训、技术帮扶等方面强化对东部流动人口密集区域及农村健康教育的投入。

3.4 强化公共政策宣教、完善健康档案制度对提高健康教育水平有促进作用

回归结果显示，知晓国家基本公卫项目、已建立健康档案的流动与户籍人口均呈现较高的健康教育水平，可能原因是居民在进行这两项健康行为的同时，亦从社区卫生服务中心等基层机构接触了基本公共卫生服务的信息，从而有更大的概率在机构的主导下参加各类健康宣教活动[10]。尤其对于流动人口，了解卫生政策者更可能主动地寻求健康促进项目以维护自身在流入地的健康权益，医疗卫生机构也更容易根据其健康档案中记录的健康风险与需求及时提供个性化健康咨询。上述结论反映出强化公共政策宣教、完善健康档案制度对提高基本公共卫生服务利用效率有较强的促进作用。鉴于此，可探索提升政策宣传机构对传统媒介及互联网新媒体的开发与运用能力，为政策传播提供更加多样化的方式；同时，应加快健全流动人口健康档案制度，推动档案与慢性病管理、健康社区(家庭)建设等健康促进工作的创新融合，引导流动人口积极开展自我健康管理。