“三位一体”个案干预模式对北京地区HIV/AIDS患者ART启动时间和治疗依从性影响

画 伟，吕诗韵，白若靖，王 茜，邵 英，王亚丽，李在村，叶江竹，孙丽君

抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy,ART）是目前对HIV感染最有效的治疗手段，可以显著延长HIV/AIDS患者的寿命，提高其生活质量[1-2]。我国的“四免一关怀”政策，可使所有HIV感染者免费接受ART，但是随着对这一疾病认识的不断深入，治疗手段的不断提高，启动ART的标准也在不断变化。我国最初免费ART标准是CD4+T细胞计数＜200个/μl，2008年标准是 ＜ 350 个 /μl，2014 年 是 ＜ 500 个 /μl。2016 年则建议对所有HIV感染者实施ART，无须考虑CD4+T细胞水平。近年来，国际指南依据新的研究证据，又提出“在确诊HIV感染后尽快开始治疗”，即“Rapid ART”[3]，可以在缺乏治愈手段和疫苗的情况下，帮助控制AIDS的流行[4]。

尽管已经证实了尽快开始ART对提高HIV抑制率，减少HIV传播的好处[5]，但是，有研究表明，在刚获知确诊HIV感染时，很多患者心理处于不稳定时期，甚至有些患者处于焦虑状态。如果在缺乏有效的心理干预支持下，盲目的强调早期治疗不仅会降低患者的生活质量，也可能会损坏患者的治疗依从性，从而影响远期治疗效果。为此，本研究尝试建立了一个由医生、护士和非政府组织（non-governmental organizations, NGO）参与的“三位一体”个案干预模式，并评估其对ART开始时间和患者ART依从性等的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 以2012年1月—2016年12月期间在首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病门诊确诊的HIV/AIDS患者为研究对象，进行回顾性研究。2012年1月—2013年12月（个案干预模式实施前）间确诊HIV/AIDS患者1825例，2015年1月—2016年12月（个案干预模式实施后）间确诊HIV/AIDS患者3697例。为了避免干预措施过渡期的干扰，2014年1月—12月间确诊的HIV/AIDS患者不纳入研究。排除不符合标准的患者，最终纳入研究患者4906例，其中对照组1549例，干预组3357例。排除标准：①年龄＜18岁；②曾经接受过ART；③孕妇；④不符合当时免费ART条件；⑤合并机会性感染；⑥数据不完整的患者（如缺乏基线CD4+T细胞计数、HIV/AIDS确诊日期或开始接受ART日期）。

1.2 方法 对照组患者依据当时国家的免费ART政策，接受北京佑安医院常规AIDS诊疗程序：患者挂号就诊，医师进行常规门诊诊疗工作，包括抗病毒指导、化验检查及结果答疑等。

干预组在启动ART的前3个月接受“三位一体”个案干预。“三位一体”个案干预模式是以患者个体为中心，医生、护士和NGO志愿者共同参与个案治疗的综合干预模式。在常规诊疗的基础上增加了以下内容：①健康宣教。NGO志愿者与医务人员合作，开展多种形式的关于ART依从性的宣教活动，如医患一对一宣教，NGO同伴教育，工作微信一对一答疑等。②陪同就诊。在征得患者同意后，NGO志愿者采用一对一的形式，陪同新确诊患者到医院完成ART前检查和前两次随访。③建立个案管理师制度。在初筛阳性告知、确认阳性告知、用药前咨询等环节，由个案管理师在咨询室为患者进行心理评估，提供心理支持。④ART开始后，个案管理师和NGO志愿者主动通过微信在第一个月每周联系1次患者，接下来的2个月里每2周联系1次。帮助患者解答困惑，提高认知水平，鼓励他们按时服药，养成良好的治疗依从性。

从国家艾滋病综合防治数据信息管理系统（Comprehensive Response Information Management System, CRIMS）中，收集入组患者的相关信息（如年龄、性别、受教育程度、HIV感染途径、ART方案等）。比较干预组和对照组随访2年的ART率、从确诊HIV感染到ART启动的时间、ART依从性和队列保持率。

ART依从性定义为患者上个月按时服用药物的次数。通过患者主动报告与护士核对药品数量的方法来计算。每次随访ART依从性计算方法是患者在随访前30 d内服用的药物剂量除以预期剂量。依从性≥95%的患者被归类为“依从性良好”。

ART启动时间定义为从HIV抗体确证试验阳性到开始ART的时间。队列保持率的计算方法是用随访点仍然接受ART的患者数除以基线行ART患者数。

所有患者在ART开始后2周、1个月、2个月、3个月随访，此后每3个月随访1次，共随访2年。

1.3 统计学处理 定性资料用频数（%）表示，2组分类资料比较采用四格表χ2检验或R×Cχ2检验。定量资料呈正态分布者用±s表示，呈非正态分布者用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，2组间比较采用Mann-Whitney检验。建立多元线性回归模型，探讨新型个案干预模式对ART启动时间的影响。多变量模型中纳入的自变量为单变量分析中P＜0.05的显著性水平的变量或其他可能影响ART启动时间的因素。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基线特征 纳入研究的4906例HIV/AIDS患者年龄中位数为35岁，其中96.1%（4716/4906）为男性，69.3%（3400/4906）为已婚，87.4%（4289/4906）报告通过男男性行为途径感染，多数患者（89.0%）处于WHO临床分期的I期或II期，62.0%（3042/4906）的患者CD4+T细胞计数＜ 350个/μl。

对照组和干预组在年龄、性别、婚姻状况、感染途径、WHO临床分期、基线HIV RNA载量和基线CD4+T细胞计数之间差异均具有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

表1 患者基线资料[例（%）]Table 1 Baseline data of patients[cases(%)]

2.2 个案干预模式对ART启动时间及治疗依从性的影响 干预组从确诊到开始ART的中位时间为35 d，比对照组的56 d明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，干预组的ART总体依从性更好（89.2%vs.95.3%，P=0.000）。对照组的队列保持率为94.6%，干预组为94.1%，2组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。CD4+T细胞计数＜350个/μl患者中，干预组ART启动的中位时间为35 d，少于对照组的48 d（P=0.001）。干预组的ART总体依从性远高于对照组（96.0%vs.82.0%，P=0.000）（表2）。

表2 2组启动ART的时间及治疗依从性比较Table 2 Comparison of ART initiation time and treatment compliance between 2 groups

2.3 影响ART启动时间的相关因素分析 将年龄、性别、婚姻状况、传播途径、WHO临床分期、CD4+T细胞计数、ART方案及个案干预模式等多个因素，纳入单因素分析发现仅个案干预模式和ART方案差异具有统计学意义（P均＜0.05），将个案干预模式和ART方案纳入多因素线性回归分析。方程模型为：Y=157.581-30.115×分组+82.35×ART方案-0.004×CD4+T细胞计数。该方程回归效果检验的F=2.770（P=0.040），整个方程有显著性意义。说明ART启动时间与个案干预模式的实施存在线性关系，β值为-30.12，2者之间呈负相关，即接受新型个案干预模式的患者治疗前等待时间更短，能够更快的开始ART（表3）。

表3 ART启动时间的相关影响因素Table 3 Factors associated with ART initiation time

3 讨 论

“三位一体”个案干预模式是以患者为中心，由医生、护士和NGO志愿者共同参与的新型个案干预方法，以确保HIV/AIDS患者获得心理和医疗的充分支持。虽然有研究表明，实施个案干预对AIDS相关预后有益，但在我国有关综合干预措施对早期ART和患者预后影响的研究还很少。本研究对北京佑安医院性病艾滋病门诊采用的这种新型个案干预模式进行评估。发现在实施新型个案干预模式后，ART的队列保持率没有变化而患者ART依从性增加了，同时从诊断HIV感染到开始ART的时间大大缩短。为个案干预模式作为中国HIV/AIDS患者ART管理的一个组成部分提供了依据。

目前我国常规HIV筛查过程比较复杂，往往须要多次咨询和抽血检查[6-7]，由于新诊断的患者缺乏勇气、认知不足或恐惧药物不良反应等，导致其不愿意主动回到医院寻求治疗[8]。在ART启动前的这段时期，易造成大量患者脱失，从而增加了病死率，尤其是AIDS晚期患者更为突出[3，8]。

缩短患者ART前等待时间，尽早开始ART，可以减少患者流失，提高ART覆盖率，有助于实现HIV抑制，减少HIV传播和预防新发感染[9]。一项随机对照研究表明缩短患者ART前等待时间可以减少在此期间的患者流失，提高治疗覆盖率[10]。但是又有专家担心缩短“准备时间”可能会由于咨询不足而导致更多的患者失访[11]。在本研究中，采用新的个案干预模式，即医务人员与NGO志愿者合作，通过“一对一”单独且保密的沟通方式，进行HIV健康宣教和信息传递，明显缩短了HIV/AIDS患者ART启动时间。干预组从确诊到开始接受ART的时间中位数为35 d，对照组为56 d，差异具有统计学意义。在高收入国家，如美国也有类似的研究结论。自20世纪80年代AIDS开始流行以来，美国运用个案干预来提高医疗服务质量，满足AIDS患者的需求，降低医疗费用，提高ART率[4]。因此，新型个案干预模式可以有效地减少患者失访并增加患者与医疗管理团队间的联系，是及时开展ART的关键。

个案干预模式可以提高患者的治疗依从性，而良好的依从性可维持长期的病毒抑制，减少病毒学失败的发生，促进患者免疫重建，阻止病情进展，降低患者并发症的发生和病死率。本研究中，干预组与对照组同样维持了较高水平的队列保持率，甚至在CD4+T细胞计数较低的患者中，也保持着良好的ART依从性。采取本研究中采用的“三位一体”个案干预模式，可能是一种有益的探索。而个案干预模式的推广有助于提高我国对AIDS患者的管理水平，降低AIDS相关疾病负担。

本研究纳入患者信息均来自CRIMS信息系统，该系统在整个研究期间没有进行升级，这样可以采用相同的方式获得2组患者的信息，避免了由于补充信息造成的偏差。但本研究也存在一定的局限性，因为是回顾性研究可能存在混杂因素。为消除2组基线特征间的差异，研究中采用多因素回归分析方法，减少其他不平衡因素对研究结果的影响。此外，本研究的受试者均为北京佑安医院就诊的患者，无法代表全国其他地区HIV感染者的特点，因此进一步评估全国不同地区和不同医疗部门的个案干预模式，是对本研究的有益补充。

综上，由医生/护士/NGO共同参与的“三位一体”个案干预模式是可行的，有助于HIV/AIDS患者的长期随访，缩短ART启动时间，提高患者依从性。