停用核苷（酸）类药物后诱发HBV相关慢加急性肝衰竭的临床特征及远期预后分析

石新星，王 林，张 鸿，黄 亮，曾义岚

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）是一种因HBV感染而引起的肝脏炎症、肝纤维化的慢性疾病。应用核苷（酸）类药物[nucleos(t)ide analogues, NAs]持续治疗后，多数患者的HBV DNA水平、肝细胞炎症和纤维化等可得到有效控制[1-2]。尽管NAs是多数患者抗HBV治疗的主要选择，但由于多方面因素影响，患者可能会出现不规则停药现象。一项有关CHB患者停用恩替卡韦的研究发现，因未达到停药标准而停药的患者肝炎复发率高达80%，且有部分患者诱发了HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV related acute-on-chronic liver failure, HBV-ACLF），预后较差[3]。由于NAs可抑制HBV DNA复制，但难以清除病毒持续复制的来源——松弛环状双链DNA（covalently closed circular DNA, cccDNA），在尚未恢复HBV特异性的细胞免疫反应时停止使用NAs，HBV DNA会急速复制，机体免疫应答被迅速激活，对肝细胞造成严重的免疫损伤，进而诱发肝炎[4]。当前，有关CHB患者停用NAs后诱发HBV-ACLF的临床特征及远期预后分析尚缺乏大样本量的研究，有关影响HBV-ACLF患者的预后因素研究可能存在一定的偏倚。基于此，本研究通过对1164例CHB患者的临床资料进行分析，旨在探究CHB患者停药后诱发HBV-ACLF的临床特征及预后情况，以期为CHB患者停药诱发HBV-ACLF的临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入2014年6月—2019年6月成都市公共卫生临床医疗中心收治的HBV-ACLF患者，参考随机抽样样本量计算公式n=P（1-P）/[e2/Z2+P（1-P）/N]，其中置信度设置为P＜0.01，比例估计设置为0.5，精度值百分比分别设置为0.03和0.04，计算出样本量为985～1543，取整数1200作为目标样本量，排除临床资料不完整患者后，最终纳入患者1164例。根据发病前是否停用NAs分为停药组（n=187）和非停药组（n=977）。根据ACLF进展情况将停药组患者分为ACLF-早期（n=60）、ACLF-中期（n=47）和ACLF-晚期（n=80）3组。纳入标准：①临床检查符合《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[5]中有关ACLF的诊断标准；②患者性别不限，年龄≥18岁；③临床资料完整。排除标准：①合并其他类型肝炎病毒感染者；②因药物、酒精或其他原因导致的肝损伤者；③经检查存在恶性肿瘤或合并其他重要脏器功能障碍患者；④长期接受抗凝治疗患者；⑤妊娠妇女。部分患者遵医嘱停药标准：①HBeAg阳性患者用药1年若HBV DNA低于检测下限，ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变患者可停药随访；②HBeAg阴性患者用药治疗后，HBsAg消失且HBV DNA检测为阴性，可停药随访[6]。本研究已获得患者知情同意及我中心伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料及临床资料 收集患者的一般资料及临床资料，包括：性别，年龄，住院时间，平均动脉压，饮酒史，既往病史（肝硬化、糖尿病、高血压、慢性肾病），停药患者抗病毒疗程，自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）、肺部感染、脓毒症、电解质紊乱、腹水、出血、肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）等并发症发生情况以及ACLF分期。

1.2.2 实验室检查 收集患者的实验室检查资料，包括：①HBV标志物（HBeAg、HBV DNA载量），采用实时荧光定量PCR法和化学发光法进行检测。②ALT、AST、TBIL、总胆汁酸（total bile acid,TBA）、ALB、CRE、BUN、血清Na+等，采用全自动生化分析仪（7600型，日立中国有限公司）进行检测。③WBC、PLT、中性粒细胞（neutrophil,NEU）、HGB，采用血液分析仪（XT-2000i型，日本SYSMEX株式会社）应用电阻抗法进行检测。④PT、凝血酶原活动度（prothrombin activity,PTA）、国际标准化比值（international normalized ratio, INR），采用血液分析仪进行检测。⑤根据患者相关生化指标计算终末期肝病模型（model of end-stage liver disease, MELD）评分和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）及Child-Pugh分级。

1.2.3 治疗及随访 所有患者入院后接受营养支持、抗感染等常规对症治疗和抗病毒治疗，符合肝移植条件患者纳入肝移植等待队列。所有患者在发病后进行门诊及住院随访，中位随访时间为1年，随访终点为患者失访、死亡或接受肝移植。记录患者28 d、90 d和360 d的总体生存期（overall survival, OS）及相关严重并发症情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布以±s表示，组间比较行独立样本t检验，非正态分布以中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，比较行χ2检验；等级资料行秩和检验；相关性采用Spearman相关性分析；生存分析采用Log-rank检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料及实验室检查结果 停药组患者停药前的抗病毒疗程为18（6，36）个月，停药组患者的HBeAg阳性率、HBV DNA载量显著高于非停药组，而ALB和PLT水平低于非停药组（P均＜0.05）；2组患者的其他指标比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料及实验室检查结果Table 1 General information and laboratory test results of patients

2.2 2组患者住院时间及并发症发生情况 停药组患者的中位住院时间长于非停药组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；在肝病相关临床事件中，停药组患者的肺部感染、脓毒症发生率均高于非停药组（P均＜0.05）；2组患者的SBP、电解质紊乱、腹水、出血、HE和AKI发生率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 2组患者住院时间及并发症发生情况Table 2 Duration of hospitalization and complications of patients in 2 groups

2.3 患者停药时间与ACLF发生情况 停药组患者的中位停药时间为6.0（2.0，20.6）个月，不同ACLF分级亚组中，ACLF-早期停药时间为5.5（2.0，14.5）个月，ACLF-中期停药时间为5.0（2.0，18.7）个月，ACLF-晚期停药时间6.0（3.0，20.6）个月。相关性分析结果显示，ACLF的分期与停药时间无相关性（r=0.083，P=0.257）。

2.4 患者随访及远期OS分析 所有患者进行定期门诊或住院随访，中位随访时间为1年，随访终点为患者失访、死亡或接受肝移植。1164例患者中共计失访81例（6.96%）。其中，停药组出院即失访8例，随访至12 d失访1例，随访至30 d失访3例，接受肝移植1例；非停药组出院即失访58例，随访至30 d失访7例，随访至79 d失访1例，随访至90 d失访1例，接受肝移植1例。停药组28 d以及90 d的OS均显著低于非停药组（P均＜0.05）；360 d时，2组患者的OS相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见图1、表3。

图1 停药组及非停药组患者总体生存率Figure 1 Overall survival rate of patients in drug withdrawal group and non-drug withdrawal group

表3 2组患者病后第28 d、90 d和360 d时的总体生存率情况分析[例（%）]Table 3 Analysis of overall survival rate on illness day 28,90 and 360 of 2 groups[cases(%)]

3 讨 论

NAs作为临床抗HBV治疗的主要药物，在抑制HBV复制、减轻肝细胞炎症、延缓肝功能衰竭及其他并发症方面具有重要作用[7-8]。尽管相关指南已对NAs的使用及停用标准提出了推荐意见，但仍有部分患者存在依从性差，不规律服药及随意停药的问题，最终出现停药后复发，甚至进展至肝衰竭[9]。一项有关CHB患者停用抗病毒药物后的Meta分析研究显示，患者停药后持续病毒学抑制率随时间的延长而下降，停药后24个月的复发率高达93.3%[10]。有关NAs停用后引发的不同临床结局，已成为临床研究的热点与难点之一。对CHB患者停药后的临床特征及预后进行分析，有利于了解ACLF对疾病严重程度的影响，为CHB患者停药诱发相关ACLF的临床诊治提供参考。

本研究基于一个大型队列研究（n=1164），可准确反映CHB患者的停药率、临床特征、停药后诱发ACLF的整体情况。结果显示，因停用NAs抗病毒药物导致诱发ACLF的患者约占16.07%（187/1164），提示停用NAs是CHB患者发生ACLF的常见诱因。刘晓燕等[11]对698例ACLF患者的临床资料进行回顾性分析，发现因停用NAs诱发ACLF的比例逐年上升，2016年达到21.49%，较本研究发生率高，这可能与两项研究之间样本量的不同及收集病例的时间早晚有关。对停药组与非停药组的临床及生化指标分析发现，停药组患者的HBeAg阳性率、HBV DNA载量明显高于非停药组。NAs主要通过抑制HBV DNA聚合酶或反转录酶而抑制HBV DNA的复制，对cccDNA无清除作用，一旦停药，极易导致病毒以cccDNA为模板继续复制，使HBV再激活[12-14]，有研究表明，HBV DNA水平与HBeAg阳性率呈正相关[15]，这也是停药组患者HBeAg阳性率、HBV DNA载量明显高于非停药组的原因。另外，停药组患者的ALB和PLT水平低于非停药组，提示停药后对肝脏功能的损害可能更大，直接影响肝脏功能。ALB是由肝实质细胞合成的蛋白，在维持血液循环、调节血浆胶体渗透压方面具有重要作用，当患者存在恶性肿瘤或肝脏合成功能障碍时，其水平会明显下降[16]。停药后，患者HBV DNA载量明显升高，一方面病毒可通过抑制巨核细胞的分裂来抑制PLT的生成，另一方面可通过抑制机体免疫功能使PLT破坏增多，从而降低患者PLT水平。肺部感染、脓毒症等均是ACLF的严重感染并发症[17]。本研究发现，在肝病相关临床事件中，停药组患者的肺部感染、脓毒症发生率均高于非停药组，提示因停药导致的ACLF患者发生严重并发症的几率更高。病原菌介导的肝细胞炎症和因HBV活化导致的免疫抑制，可引起肝脏功能急剧衰竭，进而导致ACLF患者出现严重感染并发症[18]。

本研究分析CHB患者停药时间与ACLF发生情况的关系显示，停药组患者的中位停药时间为6.0（2.0，20.6）个月，不同ACLF分期亚组中，各亚组停药时间差异无统计学意义，提示ACLF病情严重程度与停药时间无关。但一项长达10年的随访研究发现，CHB患者根据指南推荐停药标准停药后，复发率高，且在停药后的6、12、24个月，复发率呈逐渐递增趋势[19]。因此一旦发现患者停药，不论停药时间长短都应当建议患者密切随访，做到早发现、早治疗，降低ACLF发生率。

CHB患者停药后诱发ACLF的预后情况，一直是临床研究的重点。本研究对所有患者进行随访，研究结果显示，停药组的28 d、90 d的OS均显著低于非停药组，但2组患者360 d的OS无明显差异，表明停药后患者出现的病死情况主要集中在90 d内，对患者远期OS无明显影响。因此，针对停用NAs的CHB患者，临床应进行为期至少3个月的密切随访，在发现异常时及时采取对症治疗措施，以降低ACLF的复发，提高患者生存质量。

综上所述，因停药后诱发ACLF的患者HBeAg阳性率、HBV DNA载量和脓毒症发生率显著上升；停药会影响患者的近期生存率，且停药组患者短期病死率更高，但停药时间与患者病情严重程度无明显相关。本研究仍存在一定不足之处，未对影响患者诱发ACLF的预后因素进行分析，有待后续完善前瞻性随机研究进行验证与深入分析。