经阴道双侧骶棘韧带固定术保留子宫治疗盆腔器官脱垂的疗效

许晚红，肖斌梅

（1.长沙市第四医院，长沙 410006；2.中南大学湘雅医院，长沙 410078）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位。其原因主要与分娩损伤、腹压长久增高、盆底组织发育异常有关［1］。随着社会人口老龄化加剧，该病发病率逐年上升，据统计50～79岁的女性POP发生率高达30%～41%［2］，很多女性阴道分娩后随着年龄增大，尤其是绝经后雌激素水平降低，盆底肌肉韧带功能减退，出现子宫盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁或直肠膨出，从而引起排尿排便异常、慢性盆腔痛的“社交杀手病”，严重影响患者的生活质量和健康［3］。目前，该病手术治疗方式多样，常用术式有阴道前后壁修补术、经阴道后路悬吊带术、全盆底重建术、经阴道骶棘韧带固定术（vaginal sacrospinous ligament fixation，VSSLF）等。不同术式各有利弊，如阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术复发率较高，全盆腔重建术（Prolift术）可能会因大面积网片植入发生侵蚀、感染等并发症。而VSSLF能维持阴道的正常解剖轴向，又能保留阴道的功能，尤其对于老年、既往有多次盆腹腔手术史，可能存在严重粘连等不宜耐受或接受腹腔镜及开腹手术的患者优势更为明显，是一种较理想的手术方式。我们采用保留子宫的双侧VSSLF+阴道前后壁修补术治疗POP，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月～2020年1月长沙市第四医院妇产科收治的子宫脱垂患者40例。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，各20例。观察组：年龄（56.6±7.8）岁；体重指数（BMI）（25.1±3.4）kg/m2；病程（4.9±3.1）年；盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）分度Ⅲ度15例、Ⅳ度5例；平均产次2.6次。对照组：年龄（56.3±8.6）岁；BMI（24.8±3.0）kg/m2；病程（4.8±2.9）年；POP-Q分度Ⅲ度16例、Ⅳ度4例；平均产次2.8次；两组年龄、BMI、病程、POP-Q分度及产次等一般资料比较，差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。该研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署了手术同意书。

纳入标准：①POP-Q分度法（以最重的那个部位为准）Ⅲ度及以上子宫脱垂患者；②宫颈细胞学检查正常者；③患者知情同意，并愿意配合随访者。排除标准：①既往已进行放疗或化疗或盆腔手术；②合并其他盆腔疾病需行手术治疗；③合并心、肺、肝、肾、脑等器官的严重并发症或恶性肿瘤。④泌尿系或生殖道炎症急性期。

1.2 方法两组均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。所有手术均由同一名主刀医师操作完成。对照组：先行常规经阴道全子宫切除术，切除后钳夹阴道后壁黏膜断端，游离右侧阴道壁与直肠旁间隙，并将直肠推向悬吊术的对侧（行右侧骶棘韧带悬吊术，则推向左侧），分离至坐骨棘水平，推开周围脂肪及疏松结缔组织充分暴露骶棘韧带，将2根不可吸收线在距坐骨棘内侧约2cm穿过骶棘韧带，缝线另一侧固定于阴道顶端，打紧线结，可感觉阴道顶端吊起，线结被推向骶棘韧带。根据患者合并的其他病变及症状，行阴道前壁、后壁修补术。观察组：不切除子宫。先行经阴道双侧SSLF术。使用长针头边进针边推注生理盐水，水压分离阴道黏膜与膀胱、宫颈间隙，电刀沿宫颈前唇上2cm切开阴道前壁，剪刀分离膀胱宫颈间隙，暴露宫颈肌层，分离膀胱与阴道前壁间隙，上至膀胱颈处，显示脱垂的膀胱表面筋膜缺损，2-0可吸收线连续缝合膀胱侧筋膜封闭缺损，并打结。钝性分离膀胱与阴道之间疏松结缔组织，分离膀胱与阴道壁侧间隙，手术钝性分离盆壁，找到坐骨棘，分离周边筋膜，暴露骶韧带区域，同法处理对侧。骶棘韧带缝合器自骶棘韧带中段穿过，拖拽缝合器，可见缝合器固定于坚硬的骶棘韧带上，将W6977不可吸收线从韧带中段引出，同法处理对侧。2-0可吸收线连续扣锁缝合阴道前壁。再行阴道前后壁修补，将骶棘韧带悬吊线（W6977）打结固定于骶棘韧带上，共8个结，将主、骶韧带残端固定至距离坐骨棘2cm处，使宫颈向上悬吊，距阴道外口约5cm，同法处理对侧。根据患者合并的其他病变及症状，行阴道前壁、后壁修补术。

所有患者术后使用抗菌药物3～5 d，根据个人情况制定盆底肌功能训练计划，帮助患者恢复盆底肌肉控制能力。

1.3 观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间，术后6周、3个月、6个月、1年门诊随访，随后每年随访1次，至少随访2年。随访内容包括问诊、妇科检查和问卷调查。统计术后第2年的复发率［任何一点（宫颈、穹窿及阴道前壁后壁）的POP-Q评分≥II期视为复发］。调查问卷：盆底窘迫量表（pelvic floor distress inventory，PFDI-20）［PFDI-20主要由POP困扰量表（POPDI-6）、结直肠肛门困扰量表（CARDI-8）、排尿困扰量表（UDI-6）组成，评分越高者生活质量越差］、盆底障碍影响简易问卷7（pelvic floor impact questionnaire，PFIQ-7）、盆腔器官脱垂/尿失禁性问卷（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）（评分越高者性生活质量越高）各项评分，以患者主观症状和生活质量的改善来评价功能学疗效［4-5］。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计量资料均以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况及临床疗效比较两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组优于对照组；两组均未出现血肿、神经损伤或直肠穿孔等手术并发症；所有患者均随访满2年，虽然对照组有1例复发，但两组术后2年总有效率、复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组相关指标对比（n=20）

2.2 两组功能学疗效比较两组在术后12和24个月时PFDI-20评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组低于对照组。两组术后随访时PISQ-12评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组高于对照组。但两组术后随访时PFIQ-7评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2、3。

表2 两组不同时间调查PFDI-20评分比较（n=20）

表3 两组术后PFIQ-7、PISQ-12评分比较

3 讨论

目前认为，POP的病因是由于子宫旁和阴道上方两旁的结缔组织损伤或主韧带或宫骶韧带复合体完整性缺失以及盆膈支持力减弱而导致子宫和阴道穹隆位置下移［6］。治疗子宫或阴道穹窿脱垂流行的方法之一是VSSLF。该术式最早于1968年由Richter报道［7］，用于纠正中盆腔组织缺陷的重建。由于骶棘韧带位置恒定且粗壮有力，是阴道悬吊的有效附着点。临床上常采用单侧固定（固定于右侧骶棘韧带）；然而，有报告显示［8］，具有良好解剖结构的个体采用双侧固定，其效果由于单侧固定，可以获得良好的长期效果和最小的并发症。它不仅可做到对称的阴道重建，而且还对阴道穹窿提供支撑，能提高长期治愈率。本研究中观察组2年随访的结果显示，未发现脱垂复发患者，患者生活质量和满意度提高。说明采用双侧VSSLF，疗效好。

由于骶棘韧带位置较深，其周围有直肠和丰富的血管、神经，术中如操作不当，易损伤周围的血管、神经和直肠。笔者有以下体会。①术中采用长针以水压分离阴道黏膜与膀胱、宫颈间隙，能大大减少后续分离可能出现的损伤。②要充分分离暴露双侧骶棘韧带，明确坐骨棘的具体位置，才能在为缝合创造有利条件。③缝合骶棘韧带时要控制好进针的深度和针间距，缝合太深，可能会损伤坐骨神经和血管；但如果缝合过浅，则强度可能会不够，导致手术效果不佳。缝合深度一般在5～10 mm为宜或骶棘韧带的2/3厚度。④笔者采用W6977不可吸收线以保证有足够强度。本组20例术中无1例发生神经或血管损伤。固定缝合后手触阴道顶端无明显张力，术后未出现牵拉样疼痛，观察组PISQ-12评分高于对照组，说明患者性生活质量好于对照组。本组随访24个月，虽然对照组有1例复发，但两组术后2年总有效率、复发率无差异，说明两组的中远期疗效均较理想。由于样本量的关系，尚没有显示观察组的远期疗效优于对照组，但观察组的手术时间、术中出血量、住院时间优于对照组。说明双侧VSSLF是安全有效的。

综上所述，保留子宫的双侧VSSLF，手术时间短，出血少，操作简单，创伤小，恢复快，复发率低。值得临床推广。