影响205例长期维持性腹膜透析患者生存预后的因素分析

徐雪梅，陈 柳，毛小玲，单珍卓玛，杨 帆

（1.四川大学华西医院甘孜医院内科，康定 626000；2.广元市第一人民医院肾脏内科，广元 628017）

终末期肾病是各类慢性肾功能衰竭发展的终末阶段，该阶段患者肾小球的滤过率较低，肾脏功能日渐减退，毒素蓄积于机体内而难以排出，患者常伴有恶心、呕吐、四肢水肿、贫血及水电解质失衡等不良症状，若其未接受有效干预措施，可发展为尿毒症或肾衰竭，从而缩短患者的生存期［1］。腹膜透析（peritonealdialysis，PD）作为辅助或替代终末期肾衰竭患者完成肾脏功能的的重要治疗手段，具有自主操作性强、简易、保护残余肾功能、肝炎发生率低等优点，患者3年内生存率较血液透析患者偏高，临床应用逐渐广泛［2］。但近年来，相关研究报道，长期维持性PD患者的远期生存率相比肾移植患者低，与血液透析患者相差无几，PD患者极易肌肉痉挛、恶心、呕吐、心律失常甚至心力衰竭，从而严重降低患者的生存质量，导致其预后不良［2，3］。本文回顾性分析影响205例长期维持性行PD患者生存预后的独立影响因素，旨在为临床防治提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析我院2014年4月～2019年4月期间205例维持性行PD患者的病例资料。纳入标准：年龄在18～85岁者；腹膜透析龄为5～12年；病例资料完整者；纳入病例种族均为汉族黄种人；意识清楚、语言功能、表达能力等正常者。排除标准：在外院透析转院者；急性肾损伤者；严重慢性感染性疾病者；消化道疾病者；营养不良者；合并恶心肿瘤者；合并严重心血管疾病者；精神疾患或认知功能不全者。205例患者年龄为（59.7±6.5）岁，男118例、女87例，原发疾病为慢性肾小球肾炎77例、高血压合并肾损害42例、慢性间质性肾炎20例、糖尿病肾病56例、狼疮性肾炎3例、其他7例。随访截止时间为2019年4月20日，主要终点事件为死亡，次要终点事件为转血液透析等。依据患者首次腹膜炎的结局进行分为预后良好组（n=148）和预后不良组（n=57）。见表1。

表1 两组腹膜透析患者的临床资料对比

1.2 方法所有患者均采用青山利康公司生产的透析装置及透析液，依照其体表面积（BSA）与残余肾肾小球滤过率（rGFR）计算规范透析剂量（PDV），置管后3～5d行间歇腹膜透析治疗，后行非卧床持续性腹膜透析，根据患者病情变化适当调整透析方案。采用调查问卷的方式收集两组基线资料［年龄、性别、原发病、体质量（BIM）、透析时间、血糖（GLU）、首次透析开始前Charlson并发症指数（CCI）］、透析充分性［肾小球滤过率（GFR）（C-G公式）、总每周总尿素氮清除率（Kt/V）、腹膜透析Kt/V、残余肾Kt/V］、血常规［血红蛋白（Hb）］、营养指标［血白蛋白（Alb）］、电解质［血钙（Ca）、血磷（P）］、血脂［总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）含量］及其他［整段甲状旁腺激素（iPTH）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）］指标。

1.3 统计学方法以平均数±标准差表示计量数据，采用独立样本t检验，以［n（%）］形式记录计数资料，采用χ2检验，单因素和多因素采用logistic回归分析，以上数据资料均应用SPSS 19.0软件分析处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响长期维持性腹膜透析患者生存预后的单因素分析年龄（≥70岁）、透析时间、GLU、CCI（≥5）、透析充分性（GFR、总Kt/V、残余肾Kt/V）、Hb、Alb、HDL、hs-CPR均是影响长期维持性腹膜透析患者生存预后的单因素（P<0.05）。

2.2 影响长期维持性腹膜透析患者生存预后的多因素logistic回归分析年龄（≥70岁）、原发病、透析时间、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影响长期维持性腹膜透析患者生存预后的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 影响长期维持性腹膜透析患者生存预后的多因素logistic回归分析

3 讨论

随着血液净化技术的不断进步，我国医疗保险的不断完善及普及，终末期肾病患者透析比例明显提高，患者的寿命显著延长［4］。然而，研究发现，将近10%的终末期肾病患者采用PD治疗虽有一定疗效，但长期进行维持性透析治疗患者的远期生存率并不高［5］。因此，研究影响长期进行维持性PD患者的生存率的因素成为临床研究的重要课题。

本文对我院205例长期维持性PD患者的病例资料研究，结果显示，透析时间不足5年转为血液透析、死亡者有57例（27.80%），透析时间超过5年者有148例（72.2%），与袁媛等［5］报道的生存率为69.27%相比结果相似，与2008年美国肾脏病数据系统（USRDS）数据［6］显示的29%～33%相比偏高。本文分析结果发现，年龄（≥70岁）、透析时间、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影响长期维持性腹膜透析患者生存预后的独立危险因素。相关研究证实，老年透析患者的由于自身身体机能日益减退，存在合并多个脏器并发症、潜在混合感觉功能减弱、应激反应能力下降、认知功能减退等问题，对病原菌抵抗能力较差，患者极易发生电解质失衡、心律失常、血压紊乱、感染等情况，因此，老年长期维持性患者的远期生存率较年轻患者低［7］。而王成玉等［8］研究报道，透析时间可影响终末期肾病患者的生存期，透析前期是患者的死亡高危期，随着透析时间延长，患者的生存率越高，分析原因与患者的透析治疗依从性差关系密切。因此，临床需加强PD治疗初期患者的健康教育和监督管理，提高患者的治疗依从性，利于其生存期延长。较多研究报道，糖尿病是导致终末期肾病的重要病因，其中GLU浓度可直接影响终末期肾病的进展，一旦GLU浓度升高，可加重患者病情，影响其预后［5，9］。因此，临床需加强长期维持性PD患者的血糖监测管理和低蛋白饮食管理，尤其是糖尿病肾病患者，其血糖水平波动大，控制能力差，患者需掌握降糖药物用量，避免血糖调节失调甚至相关并发症发生。此外，本文发现，预后良好组的GFR、总Kt/V及残余肾Kt/V显著高于预后不良组，提示残余肾功能减退和透析不充分可导致长期维持性PD患者的预后不良及透析质量不佳，主要原因为溶质清除和肾脏对水分清除对PD患者生存期影响较大，许建国［10］研究报道与本文论点相似。临床医师应加强保护残余肾功能，避免过多超滤、肾毒性药物使用，加强感染防控管理措施。贫血是PD患者最为常见的并发症之一，主要与红细胞生成素量分泌不足、骨髓造血功能抑制、营养状态不良等有关，透析患者贫血对心脏结构及功能造成一定损害，可导致患者左心室肥厚、动脉粥样硬化及心肌缺血等情况，严重可引发心血管事件发生，从而导致患者预后不良［11］。因此，针对肾性贫血患者可针对性采用促红细胞生成素类药物治疗来提升血色素，改善贫血，降低血栓栓塞等风险，从而利于患者生存率提高。李小云等［12］报道证实，血清Alb水平是影响PD患者生存率的预测指标，不仅可灵敏反映患者的营养状态，还可体现机体炎症状态。hs-CPR作为重要的炎性标志物，可灵敏反应机体炎症状态和一些列生化反应，临床诊断价值高［7，13］。营养不良不仅可加重患者动脉粥样硬化，促进病情进展，影响患者的透析耐受性，还可导致低蛋白血症发生，增加院内感染风险；而微炎性状态可加重透析患者的营养不良，两者相互作用、恶性循环，大大增加透析风险，从而增加患者的死亡率［14］。因此，临床针对存在营养不良-炎症反应综合征的维持性透析患者，需积极给予抗炎治疗和营养支持来延长患者的生存期。

综上所述，年龄（≥70岁）、透析时间、GLU、透析充分性、Hb、Alb及hs-CPR均是影响长期维持性腹膜透析患者生存预后的独立危险因素，临床需针对性给予一定干预措施来延长患者的生存期和改善预后。