HES电解质注射液在风湿性心脏瓣膜置换术中容量治疗对 肾功能及凝血功能的影响

陈 伟，骆弟欢，黄丽萍，王海英

（1.遵义医科大学附属医院麻醉科，遵义 563000；2.遵义医科大学附属口腔医院麻醉科，遵义 563000；3.成都市第五人民医院麻醉科，成都 611130）

在大手术期间和失血后，容量治疗在围术期对内环境稳定及机体组织氧供有着极其重要的意义［1］。临床对围术期容量治疗的液体选择一直存在着争议。目前，羟乙基淀粉（HES）是临床上应用最多的人工胶体。新的第三代6%HES 130/0.4以醋酸盐作为载体，不仅体内代谢快，还可作为碱性缓冲剂直接氧化利用。风湿性心脏病常影响心功能和患者的生活质量，体外循环下心脏瓣膜置换是主要治疗方法之一。因此，本研究主要观察HES电解质液在风湿性心脏瓣膜置换术中容量治疗的扩容效果，以及其对患者凝血功能、肾功能方面的影响，以评估其在临床应用的有效性及安全性，为心脏瓣膜置换术的容量治疗、节约用血等方面提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究通过我院伦理委员会讨论批准，收集2015年3月～12月期间在行体外循环下心脏瓣膜置换术患者84例纳入随机分组，患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。年龄>18岁，预计体外循环（CPB）时间30分钟到2小时，NYHA分级I-III级的心力衰竭，常住地海拔低于2500米纳入研究。心脏手术史；严重的心力衰竭；术前血红蛋白浓度<10 g/dL或>17g/dL；对HES或醋酸过敏；肝肾功能不全；术前使用抗凝剂；在手术前3个月内使用任何药物；参与其他临床研究或试验则排除。

1.2 分组患者按动态随机最小化分组方法，第一例试验者按完全随机化分到HES氯化钠组，之后所有病例按照最小化法分配［2］，分为实验组和对照组。

1.3 麻醉方法和术中监测患者入室后常规监测ECG、SpO2、无创血压，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压，以咪达唑仑0.06～0.1mg/kg，舒芬太尼1～5μg/kg，依托咪酯0.15～0.3mg/kg，罗库溴铵0.6～1mg/kg诱导行气管插管。麻醉维持以异丙酚（4～12mg / kg / h）、舒芬太尼（1～2μg/ kg / h）、间断使用间歇使用咪达唑仑和维库溴铵，复合吸入七氟烷1-2MAC维持。术中氨甲环酸（20～30mg/kg）。麻醉后诱导，进行中心静脉穿刺监测中心静脉压。

1.4 观察指标（1）血流动力学：分别记录在麻醉诱导后、转机即刻、转机后5min、手术结束时、术后6h、术后24h的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、中心静脉压。（2）肾功能和凝血功能：分别记录麻醉诱导后（t1）、手术结束时（t2）、术后6h（t3）、术后24h（t4）的肌酐、尿素、尿酸、碳酸氢根离子及凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血时间、纤维蛋白原的水平。（3）其他：记录每位患者的输注血液产品的体积，以及在重症监护病房（ICU）和医院中住院时间以及死亡率。

1.5 统计学分析应用SPSS 17.0（IBM，Armonk，NY，USA）统计软件对研究数据进行处理和分析，计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用独立两样本t检验，组内比较采用重复测量单因素方差分析，方差齐进行Dunnett检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况纳入风湿性心脏瓣膜病患者实验组和对照组各39例。各组患者年龄、性别构成、体重、心功能分级、合并COPD、房颤、CPB时间、主动脉阻断时间、手术时间及术后转归等组间比较均无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1 一般资料及围术期资料

2.2 血流动力学的变化两组患者诱导后、CPB即刻、CPB后5min、术毕、术后6h、术后24h，两组患者生命体征平稳，血流动力学稳定，组间差异无统计学意义（P>0.05）。两种研究胶体液具有相似的扩容能力，所有患者各时间段晶体液入量、红细胞入量以及尿量均无统计学差异（P>0.05），见表2和表3。

表2 各时间点血流动力学指标

表3 液体出入量（单位：mL）

2.3 肾功能的变化与HES氯化钠组比较，肌酐、尿素术后24h在HES电解质组水平降低（P<0.05）（图1）。在HES氯化钠组中，肌酐、尿素和尿酸在术后24 h较麻醉诱导后和手术结束时明显增加，HCO3-在术毕和术后6h低于诱导后，差异具有统计学意义（P<0.05）。HES电解质组中，手术后6h的肌酐水平与麻醉诱导和术毕相比增加，手术后24h尿素水平高于术毕和术后6h，尿酸水平在术毕、术后6h、术后24h高于麻醉诱导后，HCO3-在术毕和术后6h低于麻醉诱导后；而术后24h大于诱导后，且差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4 凝血功能的变化与诱导后相比，两组PT值在术毕、术后6h明显升高，两组APTT值在术毕、术后6h、术后24h升高，但PT和APTT术后24h较术后6h下降，而两组FIB值在术毕、术后6h降低，且术后24h较其余时间点明显升高（P<0.05）。两组TT值在术后24h降低，与其余时间点相比差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前临床上容量治疗以第三代HES为主。有学者研究发现［3］第三代6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠液具有更好的扩容效能和安全性［4］。薛张纲教授等［5］对242例非心脏外科手术（神经外科手术除外）患者扩容效果的比较，认为HES电解质液与HES氯化钠液扩容效果无差异。同样，Base等［6］对80例心脏手术患者予以上述两种胶体有效性与安全性的观察比较，与本研究结果一致。有研究报道HES氯化钠液对老年心脏手术患者肾功能无影响［7］。且HES氯化钠液对65-75岁拟行髋关节置换术的老年患者预扩容，能显著改善围术期血液流变性、血液高凝状态［8］。但是羟乙基淀粉溶液在凝血和肾损害风险方面一直存在争议。

本研究中两种胶体液容量治疗均有较好疗效和安全性，且具有等效性。 在体外循环下心脏瓣膜置换术中，肾脏的低灌注压以致肾脏短暂的缺血、缺氧，是肾损伤的主要原因［9］。此外，在心脏手术期间施用药物可能导致肾功能降低。血清肌酐和尿素水平是评估肾小球滤过率和肾功能的有效指标。荟萃分析发现第三代HES解决方案的安全性大大提高，并且不会增加肾脏损伤的风险［10］。醋酸可以减少酸中毒及其影响，减轻肾小球的负担。因此，与HES氯化钠液相比，HES电解质液在体外循环中的容量扩张作用对肾小球滤过具有优异的效果。

传统观点认为HES影响凝血，有研究发现HES对凝血功能的影响与其分子量密切相关。随着HES分子量的优化，第三代HES明显降低了凝血功能异常的风险［11］。血液凝固和抗凝血系统保持动态平衡以维持正常凝血，本研究发现与诱导后相比，两组PT值在术毕、术后6h明显升高，两组APTT值在术毕、术后6h、术后24h升高，而两组FIB值在术毕、术后6h降低，且术后24h较其余时间点明显升高。两组TT值在术后24h降低。PT延长可能与血浆中的外源性凝血因子由于液体输入而被稀释以及在手术结束后体内组织蓄积的肝素释放相关。APTT的轻微增加可能是由于体内内源性凝血因子的稀释以及与所使用HES的理化性质（分子量、体内降解速度）有关。FIB术毕和术后6小时降低，可能与血液与体外循环管道接触，吸附至管道表面转化为纤维蛋白被滤过器过滤，引起FIB的减少。此外，手术后24小时TT的轻微下降可能是由于FIB水平升高。两组凝血功能的变化趋势一致，并且每个时间间隔的出血量没有显著差异。因此认为两种HES产品对凝血功能无明显影响。

综上所述，在心脏瓣膜置换术中使用6%HES 130/0.4电解质液和HES 130/0.4氯化钠液显示出对维持血液动力学稳定性的等效作用，且对肾脏或凝血功能没有不利影响。而且，使用6%HES 130/0.4电解质液可改善术后肾功能。