蛇咬伤患者血清CRP、凝血功能指标变化及其与病情严重程度的关系

刘 勋，汪 洋，安远华

（攀枝花市中心医院急诊科，攀枝花 6170067）

毒蛇咬伤是由毒蛇咬破人体皮肤，毒液侵入人体，引起局部和全身中毒的一类急症，是常见的热带及亚热带疾病［1］。炎症反应是蛇咬伤发病机制的热门话题，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）属急性时相反应物质，与炎症或组织损伤程度相关，也能在一定程度上反映蛇伤变化［2］。蛇毒中的类凝血酶会导致患者凝血功能障碍，引发皮下出血，严重者甚至出现脑出血，因此临床中对于患者病情进行准确评估并及时进行治疗，能够有效改善预后［3］。我市（四川省攀枝花市）地处中国西南川滇交界部，生存有大量毒蛇，每年被蛇咬伤事件层出不穷，因此本研究对来我院就诊患者的CRP及凝血功能进行分析，探究其与患者病情严重程度关系，以期为毒蛇咬伤的发病及救治提供一定的研究及治疗思路，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2017年1月～2019年12月来我院就诊的被毒蛇咬伤的患者157例，男83例，女74例，平均年龄为（41.13±5.67）岁。纳入标准：①明确为蛇咬伤，局部周围有红肿，伤口剧痛，甚至表现为全身中毒症状，并经实验室指标证实；②年龄＞18岁；③发病时间在48h内。排除标准：①伴有恶性肿瘤或严重心血管病史患者；②肝功能原发性损害；③存在凝血功能障碍或近6个月内服用过抗凝药物；④。根据患者的病情严重程度［4］分成轻型组（n=99例）、重型组（n=31例）、危重型组（n=27例），轻型组男51例，女48例，平均年龄为（41.35±5.24）岁，文化程度：初中及以下30例，高中38例，大学及以上31例；重型组男17例，女14例，平均年龄为（41.01±5.19）岁，文化程度：初中及以下10例，高中12例，大学及以上9例；危重型组男15例，女12例，平均年龄为（40.46±5.48）岁，文化程度：初中及以下9例，高中10例，大学及以上8例。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 观察指标（1）炎症因子水平比较：所有患者入院后，采外周静脉血3mL，离心分离取上层血清，进行血常规检测，观察白细胞计数（White blood cell count，WBC）变化；采用免疫散射比浊法检验血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。（2）凝血功能比较：所有患者入院后，抽取静脉血3mL，进行离心后分离出血浆，应用日本希斯美康CA1500全自动血凝仪分别检测凝血酶原时间（Prothrombin time，PT），凝血酶时间（Thrombintime，TT），活化部分凝血酶时间（Activated partial thrombin time，APTT）及纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）含量，试剂盒由上海希森美康医用电子有限公司公司提供，按照全国临床检验操作规程序进行操作。（3）肝功能：所有患者入院后，抽取静脉血3mL，离心分离得上层血清，采用博科BK-800全自动生化检测仪测定谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移（aspartate transaminase，AST）水平。（4）肾功能：所有患者入院后，抽取静脉血3mL，离心分离得上层血清，采用迈瑞全自动生化分析仪BS-200检测血清中得尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）水平。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以mean±SD表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，炎性因子水平、凝血功能指标、肝肾功能指标与病情严重程度关系的相关性采用Spesrman相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度病情患者的CRP、WBC、IL-6比较三组患者的CRP、WBC、IL-6水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；危重型组患者的CRP、WBC、IL-6水平高于轻型组及重型组，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。

表1 不同程度病情患者的CRP、WBC、IL-6比较

2.2 不同程度病情患者的凝血指标比较三组患者的PT、APTT、TT、FIB水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；危重型组患者的PT、APTT、TT水平高于轻型组及重型组，FIB水平低于轻型组及重型组，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表2。

表2 不同程度病情患者的凝血指标比较

2.3 不同程度病情患者的肝、肾功能比较三组患者的ALT、AST、Cr、BUN水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；危重型组患者的ALT、AST、Cr、BUN水平高于轻型组及重型组，差异有统计学意义（P<0.05），结果见表3。

表3 不同程度病情患者的肝、肾功能比较

2.4 CRP、WBC、IL-6与病情严重程度关系患者的CRP、WBC、IL-6水平与病情严重程度均呈正相关（P<0.05），结果见表4。

表4 CRP、WBC、IL-6与病情严重程度关系

2.5 凝血功能指标变化与病情严重程度关系患者的PT、APTT、TT水平与病情严重程度均呈正相关（P<0.05），FIB水平与与病情严重程度呈负相关（P<0.05），结果见表5。

表5 凝血功能指标变化与病情严重程度关系

2.6 肝、肾功能与病情严重程度关系患者的ALT、AST、Cr、BUN水平与病情严重程度均呈正相关（P<0.05），结果见表6。

表6 肝、肾功能与病情严重程度关系

3 讨论

我国有毒蛇50多种，每年毒蛇咬伤达10万人次，我市属亚热带河谷气候，植被生长茂盛，适合蛇类生长繁殖，每年被毒蛇咬伤患者达百余人［5］。被咬后患者通常出现肢体肿胀、水疱，肢体麻木视力模糊等症状，而严重者会出现凝血功能障碍、感染中毒性休克，甚至引发心、肺等脏器功能衰竭，如不及时抢救，预后较差［6］。有研究表明［7］炎症反应增加了患者的致残率，CRP是由肝细胞产生的急性时相反应蛋白，在正常人血清中含量较低，而在感染、组织损伤时，其水平迅速升高。而IL-6是参与免疫调节和炎性反应的重要细胞因子，能影响B细胞和T淋巴细胞功能，同时能促进CRP的合成［8］。WBC是炎症及组织损伤常用的具有好敏感性的指标，且方便快捷，能够反映患者的病情严重程度［9］。本研究中，三组间的CRP、WBC、IL-6水平有差异，且危重型组患者的CRP、WBC、IL-6水平高于轻型组及重型组，同时CRP、WBC、IL-6水平与病情严重程度均呈正相关，提示随中毒程度加重，患者的炎症反应越严重，CRP、WBC、IL-6水平越高。患者被蛇咬伤后，组织细胞受损，刺激机体单核细胞及巨噬细胞活化，释放大量IL-6及TNF-α，并诱导CRP合成，随着中毒程度加重，持续诱导CRP合成，产生高水平CRP［10-11］。因而在患者入院初期就应对患者CRP、WBC、IL-6水平进行监控，从而有利于对患者病情进行判断，并为治疗提供参考依据。

蛇咬伤患者生理状态紊乱，常并发凝血系统紊乱，严重者甚至发生弥漫性血管内凝血样综合征［12］。PT、APTT、TT、FIB是临床上诊断检测凝血功能的常用指标，能反应机体凝血紊乱程度［13］。本研究中，三组间的PT、APTT、TT、FIB水平有差异，且危重型组患者的PT、APTT、TT水平高于轻型组及重型组，FIB水平低于轻型组及重型组，同时患者的PT、APTT、TT水平与病情严重程度均呈正相关，FIB水平与与病情严重程度呈负相关，说明随患者病情加重，凝血功能障碍越严重。蛇毒中的类凝血酶、纤溶酶等毒性物质进入血液中，使促凝血因子增多，FIB消耗为纤维蛋白，导致PT、APTT、TT增高，FIB含量降低，同时凝血酶原变成凝血酶，导致凝血功能障碍，且随中毒情况加重，患者出凝血系统平衡状态被完全，伤口出血更严重，甚至会引发弥漫性血管内凝血（DIC）［14-15］。因此在治疗时，不仅要输注成分血，更要及时矫正出凝血系统平衡紊乱情况，从而改善预后。

肝脏是机体的重要的解毒的器官，当中毒较为严重时会引起肝细胞的实质性损伤，同时会加重肝脏负担，ALT、AST是反映肝功能的重要指标［16］。而肾脏是排泄蛇毒的另一条途径，蛇毒会引起肾小管细胞的变性及溶解，损伤肾小球，甚至引起急性肾衰竭［17］。三组间的ALT、AST、Cr、BUN水平比较有差异，危重型组患者的ALT、AST、Cr、BUN水平高于轻型组及重型组，同时患者的ALT、AST、Cr、BUN水平与病情严重程度均呈正相关，说明蛇咬伤患者病情越严重，肝肾功能损伤越严重。蛇毒中的凝血素会使血管凝固，导致肝、肾处于缺血状态，且随患者中毒情况加重，炎性介质的大量释放，会引起肝、肾功能障碍，因而对于存在肝肾功能指标异常患者，因予以针对性治疗，避免造成严重后果［18］。

综上所述，蛇咬伤患者普遍存在炎性反应、凝血功能异常、肝肾功能异常情况，CRP水平、凝血功能及肝肾功能指标对判断患者病情严重程度有重要参考价值。