活动性疼痛评估在肺癌术后患者加速康复疼痛管理中的应用

袁文秀，汤海英，李娅，阳仁美

（重庆大学附属肿瘤医院 重庆市肿瘤研究所 重庆市肿瘤医院，重庆）

0 引言

肺癌已成为近50 年以来全球发病率和病死率增长最快的恶性肿瘤之一[1]，电视辅助胸腔镜手术（videoassisted thoracic surgery,VATS）在肺癌手术治疗中应用广泛[2]。与传统开胸手术相比，胸腔镜手术具有创伤较小、术后康复快、住院时间短等优点[3]。但胸腔镜手术仍会破坏胸廓的完整性，并且会发生严重的胸痛等现象[4]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指通过围术期采取一系列以循证医学依据为基础的多模式优化方案，减轻手术的应激反应，促进患者术后恢复，从而缩短住院时间，减少并发症的发生，降低再入院率和死亡率[5]。术后疼痛管理是ERAS 围术期重要措施之一。因此，本研究通过数字评分法（numeric rating scale，NRS）主观疼痛评估及活动性疼痛的客观评估相结合的管理方法，较好地改善了患者疼痛质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年10 月至2020 年3 月肺癌术后患者100例作为研究对象，2019 年10 月至12 月为对照组，2020 年1 月至3 月为观察组，每组各50 例，两组患者均由同一组手术医生完成及同一组护士术后护理。两组性别、年龄、学历水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均为全身麻醉胸腔镜下且术中冰冻切片显示为肺癌的肺叶切除术，术后病情平稳，直接返回病房，24h 未发生并发症；②术后均使用静脉自控镇痛疗法；③有较好的沟通和交流能力，学会使用NRS 疼痛评估；④病情允许患者实施有效咳嗽、深呼吸、下床等功能活动。⑤自愿参加本研究。排除标准：①术后发生并发症；②语言交流障碍。患者或家属均签署知情同意书，研究方案经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 评估工具

1.2.1 主观评估工具

NRS 是全球推荐使用的主观疼痛评估工具[6]。量表由0-10 数字组成，0 表示无痛，数字越大表示疼痛程度越重。

1.2.2 客观评估工具

采用中文版功能活动评分（functional activity score，FAS），由童莺歌等[6]将其改良为四等级FAS，通过验证其信效度良好，Cronbach’s α 系数为0.98，内容效度系数为0.94。

1.3 方法

1.3.1 疼痛评估方法及干预措施

1.3.1.1 对照组

疼痛管理按照本院疼痛护理管理规范，根据NRS 评分实施护理。

1.3.1.2 观察组

在常规疼痛管理的基础上采用四等级FAS 评估患者功能活动受疼痛限制程度，术后功能活动疼痛控制目标为FAS ≤Ⅱ级[6]。根据不同评估结果采取相应措施。若患者NRS 疼痛评分与四等级FAS 评估在不同疼痛强度时，按照疼痛强度高的采取处理措施。24h 内评估至少 4 次，分别为（7：00、11：00、15：00、19：00）运用NRS 和FAS 评估患者NRS 疼痛评分、FAS 等级及有效咳嗽频次，下床活动时间。

1.3.2 健康宣教

①术前讲解NRS 评估方法，告知患者及家属有效控制疼痛的重要性及缓解措施；②训练患者有效咳嗽的方法：患者取半坐卧位，先缓慢进行2-3 次深呼吸，再深吸气后屏气数秒，然后进行2-3 次短促而有力的咳嗽，最后，缩唇将余气尽量呼出[7]。查阅文献并结合肺癌术后护理要点，将有效咳嗽和早期下床活动作为功能活动受限评估的指标；③术后指导患者及家属正确使用静脉自控镇痛；④讲解术后有效咳嗽，早期下床活动的重要性并取得配合；⑤责任护士正确记录患者完成有效咳嗽频次，下床活动时间。术后全麻清醒后6h 内，医护人员鼓励并协助患者进行首次有效咳嗽。

1.3.3 人员培训

对本病区所有参加研究的医护人员进行统一培训。培训内容包括疼痛护理管理规范、FAS 评估方法及评估时间、患者实施有效咳嗽及下床活动活动评价标准、健康教育包括的详细内容等，保证疼痛评估的准确性及疼痛的同质化管理。

1.4 观察指标

比较两组患者术后24h 内有效咳嗽频次、首次下床活动时间；两者患者静息时、功能活动时疼痛NRS 评分；不同时间点观察组FAS 评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计学分析，计量资料采用()表示，采用t检验；计数资料以频数及（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者静息时、功能活动时疼痛NRS 评分，术后 24 h 内有效咳嗽频次、首次下床活动时间比较

两者患者静息时、功能活动时疼痛NRS 评分，观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者有效咳嗽频次高于对照组；下床活动时间较对照组提前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 观察组不同时间点FAS 评分及活动疼痛控制目标率

观察组不同时间点四等级的FAS 评分对比，差异有统计学意义(P＜0.05)；活动疼痛控制目标率由30%上升至86%。见表1。

表1 观察组不同时间点FAS 评分及活动疼痛控制目标率

3 讨论

国内调查显示，术后61%的病人经历了中度至重度疼痛，85%的患者在咳嗽或活动后疼痛加剧。若术后疼痛控制不佳，会增加围术期并发症的发病率和死亡率，延长住院时间。

本次结果得出，因观察组疼痛控制效果更好，患者功能活动受限程度降低，患者有效咳嗽频次及首次下床活动时间均比对照组提前，对患者的加速康复起到促进作用。

在本文研究中发现，NRS 评分相同时，不同患者的四等级FAS 评级并不是一致的，比如患者NRS 评分为3 分时，四等级FAS 可为Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级，说明NRS 评分不能真实反映完成功能活动（有效咳嗽）的能力。本研究通过对NRS 评分NRS ≤3 分，但四等级FAS 为Ⅲ级或IV 级患者采取加按镇痛泵频次或调整镇痛措施以后，患者进行有效咳嗽的频次明显增加。从患者不同时间点四等级FAS 评估结果也可以看出，通过对活动性疼痛干预后，患者活动疼痛控制目标率由30%上升至86%。

综上，NRS 结合四等级FAS 分级，有利于对患者的疼痛全面管理，提高疼痛管理的质量，降低患者疼痛的发生，促进患者完成有效的功能锻炼，促进患者加速康复[8]。