肛垫强化固定治疗Ⅱ-Ⅲ度内痔的疗效观察

曹雷，茅慧慧，于洋

（上海市徐汇区大华医院肛肠科，上海）

0 引言

随着对痔研究的深入，现今治疗原则倡导保留肛垫和保护肛门功能[1]。基于肛垫下移学说设计的肛垫强化固定术，用于治疗Ⅱ-Ⅲ度内痔，取得满意疗效，同时针对该方法设计的临床路径，在社区推广应用时，提供同质化管理，确保疗效，获得较高的患者综合满意度。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择符合Ⅱ-Ⅲ度内痔且保守治疗无效痔病患者[2]。2019 年1 月至2020 年12 月患者100 例为治疗组，平均病程（12.2±6.5）年；Ⅱ度38 例，Ⅲ度62 例；男43 例，女57 例；平均年龄（60.36±18.59）岁，其中社区平均年龄（69.95±13.14）岁。对照组100 例为系统回顾病例，两组患者在年龄、性别、痔分期、病程方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 两组术前术后处理均相同

术前完善必要检查、肠道准备，术后口服药物、栓剂纳肛7d。

随访：术前和术后1 周、1 个月、6 个月、1 年。

1.2.2 治疗方案

1.2.2.1 治疗组采用肛垫强化固定

（1）先行五步注射：1 ∶1 消痔灵稀释液30ml，从直乙肠交界处松弛点开始向下逐步行高位、点状、多层、分散注射于直肠黏膜层及黏膜固有层内，强化注射肛垫区Treitz韧带及Parks 韧带，充分浸润注射各点内痔，直肠外壁3、6、9 点固脱注射，注射完毕需手指揉按各注射部位，使隆起之硬化剂包块弥散吸收，并尽可能扩肛至3-4 指。

（2）后行肛垫强化固定：第一步3-0 可吸收线行3、7、11 点痔上动脉贯穿缝扎；第二步在缝扎点下方1cm 处向上提拉痔核上缘至缝扎点下缘，贯穿0.5cm 黏膜呈“8”字固定；第三步贯穿痔核基底部做痔核“8”字缝扎，为强化固定效果，缝扎时可带入少许肌层组织。

（3）临床路径设计：参照国家中医药管理局有关混合痔临床路径的相关要求设计[3]，根据疾病治疗过程，经循证实践研究形成同质化管理临床路径记录单[4]。

第1d：询问病史；记录生命体征；完成三大常规、出凝血时间、心电图；完成术前讨论、小结、签署告知书、知情同意书；术前宣教。

第2d：上午行手术。记录生命体征；指导治疗后第1次排尿。观察发热、疼痛、出血、排尿情况。

第3d：离院，指导术后第1 次排便。

第7d：门诊复查（观察排便、便血、脱垂、疼痛、肛门功能指标），复查血常规、心电图、出凝血时间。

1.2.2.2 对照组采用五步法注射术（回顾病例）

操作同治疗组。

1.3 观察指标

对比两组中医证候量化评分，标准见表1；对比两组术后1 周、1 个月、6 个月、1 年的随访疗效，标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]。

表1 中医证候量化分级标准

1.4 统计学处理

2 结果

两组中医证候量化评分比较见表2；两组术后1 周、1个月、6 个月、1 年的随访疗效比较见表3；本次研究中治疗组的知晓度（95±9.7）%和满意度（97±1.48）%均比较高。

表2 两组中医证候量化评分比较[（），分]

表2 两组中医证候量化评分比较[（），分]

注：与对照组相比，*P＜0.05，与对照组相比，**P＞0.05

表3 两组术后1 周、1 个月、6 个月、1 年的随访疗效比较（n）

3 讨论

1975 年Thomson 提出的肛垫学说，指导痔病的治疗，从过去切除痔演变为尽可能保护肛垫功能。本课题研究借鉴超声多普勒引导下痔动脉结扎术原理，结合专科前期五步法注射法，将硬化剂注射、痔上动脉缝扎、痔核缝扎有机结合，点线面强化固定，疗效显著且安全易操作，其原理可能如下：（1）结扎痔上动脉后，血供减少，痔核萎缩、出血减少；（2）痔动脉结扎可减少出血，但对痔脱垂疗效不确定，复发率6%-14%[6]，因此在结扎痔上动脉后，将痔上缘黏膜向上提拉后再次缝扎，黏膜再固定，可加强脱垂的肛垫固定、复位作用；（3）将痔本体缝扎，通过可吸收线刺激产生黏膜与黏膜下层无菌性粘连，起到支撑固定痔核和肛垫的作用；（4）消痔灵注射后可使痔体的血管萎缩，可使直肠黏膜与肌层、直肠与其周围组织、松弛的Parks 韧带发生粘连固定而达到固定肛垫、恢复肛垫正常解剖位置、保护肛门功能的目的，在传统四步法基础上增加的第五步为个体化随症择要地针对盆底松弛关键点进行方位准确适度的硬化固脱注射，达到对痔以外的诸多伴发症同期综合矫治[7]。

术中应注意：（1）严格无菌操作，避免感染；（2）痔上动脉缝扎时若动脉搏动触摸不清，可在黏膜近心端痔体上缘缝扎，若缝扎点下缘还触摸有动脉搏动，可再缝扎一次；（3）痔本体缝扎要拉紧，可提升悬吊提效果，缝扎时带入少许肌层组织，可加强固定作用；（4）缝扎悬吊痔核，要保持适当黏膜桥，且不在一个水平面，以防止行成狭窄及黏膜撕裂；（5）硬化剂切忌注射到肌层、直肠壁，以免发生组织坏死。

临床路径是一种新型的医疗质量管理方法[8]，重在医患共同参与整个治疗过程，是保证治疗项目精细化、标准化、程序化实施的手段。肛垫强化固定方法，作为一种操作简便的治疗方法，在社区推广时，采用临床路径可达到同质化管理的目的，确保医疗质量。本研究中治疗组知晓度、满意度均较高，显示了患者在医疗活动中的主动参与主动监督，提高了患者对病情和治疗的知晓度，可更好地配合治疗，间接提高了整个治疗过程的满意度。