不同类型肺磨玻璃结节的CT表现及其与肺腺癌病理特征的关系研究

丁晓娟，刘啸峰，胡磊

(池州市人民医院医学影像科，安徽 池州 247000)

肺磨玻璃结节是肺内密度低于血管支气管束的一种局灶性结节病变，肺泡病理性改变发生后，由于炎性或肿瘤性浸润使其密度增高，含气量降低，因与磨玻璃类似而得名，为非特异性征象，但具有特征性肺部疾病影像学表现[1]。纯磨玻璃密度结节(pure ground-glass nodule，pGGN)指肺窗上磨玻璃样稍高密度模糊影，不掩盖血管及支气管的显示，不含有任何实性成分，纵隔窗不可见征象[2]。混合密度磨玻璃结节(mixed ground glass nodule，mGGN)指浅淡磨玻璃结节伴实性成分，可以为结节与斑点伴片状密度增高影，掩盖邻近血管，部分实性病变可纵隔窗显示[3]。明确磨玻璃密度肺结节的影像特征，分析其与病理特征的相关性，对于临床上高效诊断及鉴别良恶性磨玻璃密度结节，指导后续疾病治疗具有重要价值。近年来，肺癌发病率逐渐升高并趋向于低龄化，再加上低剂量电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)在肺癌筛查中广泛应用，磨玻璃密度结节检出率也随之升高[4]。本研究分析pGGN与mGGN两种肺磨玻璃结节的CT表现差异，分析其与肺腺癌病理分型的关系，旨在为疾病临床早期诊断、随访和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2020 年12 月池州市人民医院通过手术病理诊断的肺磨玻璃结节患者61 例(70个结节)。其中，男性26 例，女性35 例；年龄28～75 岁，平均(60.66±6.02) 岁；病变部位：右肺上叶17个，右肺中叶12 个，右肺下叶17 个，左肺上叶8个，左肺下叶16个。根据结节内是否含有实性成分将其分为pGGN结节37个，mGGN结节33个。纳入标准 ：(1)所有患者术前均有完整的影像学资料；(2)CT 检查前未行穿刺活检或抗肿瘤治疗；(3)病灶最大直径≤ 3 cm；(4)影像学图像质量佳，不影响结果判断；(5)临床资料完整。排除标准：(1)图像质量差(如呼吸移动伪影)或患者存在严重基础肺疾病(例如重度肺气肿、间质性肺炎)等影响肺结节指标观察；(2)临床资料不全。

1.2 方法

1.2.1 CT检测仪器与方法 采用美国GE Light Speed VCT 64 排螺旋CT，患者仰卧位，双臂上举，头先进，常规胸部CT扫描参数为管电压120 kV，管电流150 mA，层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.984∶1，扫描前叮嘱患者吸气后屏气，扫描范围从肺尖至膈肌下方并包含所有肺组织。靶扫描参数为管电压140 kV，管电流300 mA，层厚0.625 mm，层距0.625 mm，矩阵512×512，螺距0.984∶1，FOV：20～25 cm，采用标准算法重建，在肺窗(窗宽、窗位分别为1 500 HU、-500 HU)与纵隔窗(窗宽、窗位分别为400 HU、40 HU)观察。由两名影像科副高级职称以上医生在事先不知道临床资料及病理结果的情况下进行分析，部分CT征象经过微调窗宽、窗位达到最佳观察效果，并经最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、多平面重组(multiplanar reformation，MPR)、最小密度投影(minimum intensity projection，MinIP)多方位观察，分析两种不同类型磨玻璃结节形状、直径、分叶征、毛刺征、空泡，空支、血管集束征、胸膜凹陷征。

1.2.2 病理检测 所有标本均经胸腔镜或开胸活检所得，由两名经验丰富的病理医师进行诊断，诊断困难者加免疫组化检测，经综合讨论后达成一致意见。按照2015 年WHO肺腺癌新分类标准[5]，肿瘤性病变包括浸润前的不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)和原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma cancer，IAC)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据统计及分析。计数资料采用[n(%)]表示，组间比较通过χ2检验或Fisher确切检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型肺磨玻璃结节的CT表现差异

mGGN结节CT表现中不规则形(39.39%)、边缘毛刺(60.61%)、边缘分叶(57.58%)、血管集束征(75.76%)、胸膜凹陷征(84.85%)比例大于pGGN结节(分别为16.22%、16.22%、21.62%、16.22%、21.62%)。其中，mGGN结节与pGGN结节之间的形状、边缘血管集束征、胸膜凹陷征差异存在统计学差异(P<0.05)，但mGGN结节与pGGN结节之间的内部空泡和空支计数差异则未存在统计学差异(P>0.05)。此外，mGGN结节直径(<10、10～20、>20 mm的比例分别为59.46%、18.92、18.92)也大都大于pGGN结节(<10、10～20、>20 mm的比例分别为21.21%、57.58%、21.21%)(P<0.05)。见表1。

表1 不同类型肺磨玻璃结节的CT表现差异[n(%)]

2.2 不同类型肺磨玻璃结节病理分型情况比较

mGGN结节浸润前腺癌病理分型比例(15.15%)低于pGGN结节(59.46%)(P<0.05)，IAC病理分型比例(51.52%)则高于pGGN结节(18.92%)(P<0.05)；mGGN结节、pGGN结节MIA病理分型比例分别为33.33%、21.62%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同类型肺磨玻璃结节病理分型情况比较[n(%)]

2.3 pGGN结节CT表现与病理分型的关系

pGGN结节浸润性腺癌形态为不规则形(28.57%)、边缘毛刺(71.43%)、分叶(85.71%)、血管集束征(71.43%)、胸膜凹陷征(85.71%)比例高于浸润前(分别为0.00%、0.00%、4.55%、0.00%、4.55%)与微浸润腺癌(分别为87.50%、12.50%、12.50%、12.50%、12.50%)(P<0.05)。pGGN结节浸润性腺癌不同直径(<10、10～20、>20 mm=42.86、14.28、42.86%)、内部空泡(14.29%)或空支(14.29%)的比例与浸润前(分别为直径<10 mm=63.64%、直径10～20 mm=27.27%、直径>20 mm=9.09%、内部空泡4.55%或空支4.55%)与微浸润腺癌(分别为直径<10 mm=62.50%、直径10～20 mm=12.50%、直径>20 mm=25.00%、内部空泡12.50%或空支12.50%)的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 pGGN结节CT表现与病理分型的关系[n(%)]

2.4 mGGN结节CT表现与病理分型的关系

mGGN结节浸润性癌形态为不规则形(14.29%)、边缘毛刺(82.35%)、分叶(82.35%)、血管集束征(94.12%)、胸膜凹陷征(100.00%)比例高于浸润前(分别为0.00%、20.00%、20.00%、40.00%、60.00%)与微浸润腺癌(分别为18.18%、45.45%、36.36%、63.64%、72.73%)(P<0.05)。见表4。

表4 mGGN结节CT表现与病理分型的关系[n(%)]

3 讨论

肺腺癌是肺癌最常见病理类型，据统计[6]亚洲人群中，肺腺癌占到肺癌患病率的64%。肺腺癌早期CT检测常表现为磨玻璃结节，而肺磨玻璃结节是肺部常见非特异征象，可代表着多种病理异常情况，例如炎症、肿瘤、出血、局灶性纤维化等[7-8]。正常生理状态下，气体充填肺泡腔，而当肺泡腔内存在肿瘤细胞浸润、肉芽组织形成、液体潴留等时，可出现CT图像磨玻璃结节，且当结节持续存在3个月及以上，则被认为和肺腺癌相关[9-10]。

本研究显示，pGGN结节以类圆形为主，边界较为清晰，而m GGN则以不规则形为主，边界较为模糊。由于pGGN多沿机体肺泡壁生长，具有较小的侵袭性，往四周的生长速度较为缓慢，受到周围表面张力影响，因此外形为类圆形且边界较为清晰；mGGN则由于侵袭性强，生长速度快，可突破周围表面张力束缚，多表现为外形不规则且边界模糊[11]。病灶分叶征被认为是肿瘤细胞各部分生长速度差异及瘤体存在的空间自然阻力二者的综合体现，呈现出边缘凸凹不平的分叶状轮廓；毛刺征是肿瘤边缘放射状细毛刺影，远端无分支，不和胸膜相连[12]。本研究显示，pGGN大多无分叶征和毛刺征，而mGGN分叶征、毛刺征出现比例较高，体现了两种类型结节周围生长速度与浸润性差异。胸膜凹陷征是周围型肺癌特征性表现，由于病灶中纤维瘢痕性组织牵拉周围邻近胸膜导致，往往提示恶性和强侵袭性。本研究中pGGN大部分未有胸膜凹陷征，mGGN则大部分存在胸膜凹陷征的特点。血管集束征指血管在病灶内部穿行，通常侵袭性高的病灶供血较为丰富，可为病灶提供有利的生长条件。本研究中pGGN大部分无血管集束征，mGGN有血管集束征特点，说明相较于pGGN，m GGN血供更丰富，与赵冲[13]研究基本一致。

肺磨玻璃结节实性成分越多则恶性程度也越高[14]。本研究结果显示，pGGN和mGGN在浸润前及浸润性病变比例方面具有明显差异，pGGN以浸润前病变为主，mGGN则以浸润性病变为主。此外，pGGN、mGGN结节浸润性癌相比浸润前及微浸润癌，CT征象具有一定的特征性，浸润性腺癌由于实性成分多且浸润范围广，病灶密度较高，和正常肺组织对比清晰，其生物学行为活跃，生长浸润不均，故常出现分叶征、毛刺征，形状不规则，边缘毛糙，常可侵犯胸膜；而浸润前及微浸润癌以磨玻璃成分居多，密度相对较低，和正常肺组织间过渡较模糊，恶性程度相对较低，各方向的生长速度较为一致，因此常显示为圆形或椭圆形，较少累及胸膜[15]。

综上所述，mGGN结节相较于pGGN通常具有不规则外形、分叶征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征CT表现，以浸润性病变为主，与浸润前及微浸润癌相比，浸润性腺癌常表现为不规则、分叶、毛刺以及血管集束征、胸膜凹陷征。