云端管理系统对慢性肾脏病患者生化指标及不良肾脏结局的影响*

蔡明玉，李 萍，罗丽珍，邓小容，杨 杰

(陆军特色医学中心肾内科，重庆 400016)

我国成年人群慢性肾脏病患病率10.8%，约1.3亿人，2%～3%的慢性肾脏病会进展至尿毒症[1]。高血压、高血脂、高尿酸血症、肥胖、贫血是慢性肾脏病进展的危险因素，高磷酸盐和甲状旁腺功能亢进可增加心血管事件发生的危险[2-4]。有研究表明，对慢性肾脏病患者积极进行管理是延缓疾病进展，减少终末期肾脏病(ESRD)及其并发症发生的关键[5-6]。目前医院由于各种原因难以实现慢性肾脏病患者规范化管理。近年来,随着互联网技术的发展，有学者运用云端管理专用软件进行管理,达到了较好的管理目的[7-8]。目前尚未见文献报道对慢性肾脏病患者实施网络化动态管理,本研究探讨云端管理系统对慢性肾脏病患者生化指标及不良肾脏结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1-12月于本院肾内科住院未行肾脏替代治疗的患者为研究对象。纳入标准：(1)诊断为慢性肾脏病4～5期(GFR<30 mL·min-1·1.73 m-2);(2)年龄大于18岁；(3)无认知功能障碍；(4)自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)血液透析、腹膜透析或肾脏移植术后；(2)急性肾功能衰竭。将患者分为研究组和对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

续表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

对照组采用传统的管理方法，即患者定期到门诊复诊，由当班医生及护士对患者进行医疗诊疗活动及相应的健康教育，发放慢性肾脏病健康管理手册。

研究组采取云端管理系统进行随访管理。云端管理团队人员组成包括肾科医生1名、专职护士3名、营养师1名、心理治疗师1名、信息科专业人员1名。慢性肾脏病患者云端管理系统专用软件包括3个部分：(1)系统PC端包括患者基本信息、治疗方案、检验检查结果、各种评估量表、管理计划、管理内容、随访记录、不良事件记录、知识库、医患互动、查询统计、基础数据维护和管理权限；(2)患者APP端包括在线填写管理指标、检验检查结果查询、治疗方案查询、管理计划、管理内容、随访提醒、问卷填写、疾病相关知识学习、医疗咨询、意见反馈、活动公告、预约挂号、操作指南；(3)医护APP端包括查看病历、在线答疑、在线评估、在线指导、统计分析、推送健康知识。云端管理流程：(1)将患者基本信息录入进系统；(2)医务人员根据K/DOQI、KDIGO最新临床指南设计，根据患者基本病情和肾功能情况，个性化地制订相应的药物治疗方案、饮食结构食谱、运动方案、临床指标控制标准，由医护APP端上传至云端，患者可在患者APP端查看自己的管理内容；(3)医护人员在线指导患者实施管理方案；(4)患者在生活中遵照管理方案执行；(5)患者上传居家监测数据、在线随访、交流、答疑；(6)患者反馈实施情况，管理小组评价管理效果，调整管理方案。

1.3 评价指标

记录分析两组患者1年后临床生化指标的控制情况、健康知识掌握情况、生活方式改变情况及不良肾脏结局的发生率。临床生化指标控制标准参照文献[9-14]，每3个月检测1次。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者终点事件发生情况比较

两组患者全因死亡比较无差异(P>0.05)，研究组患者不良肾脏结局发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者终点事件发生情况比较[n(%)]

2.2 两组患者临床生化指标比较

研究组患者尿酸水平、血钙、血磷、ipth、清蛋白、血压、身体质量指数达标率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者三酰甘油水平、血红蛋白达标率比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者临床生化指标

续表3 两组患者临床生化指标

2.3 两组患者健康知识掌握情况及生活方式比较

研究组患者对高磷食物品种、去磷烹饪技巧、高蛋白低磷食物品种、低嘌呤食物品种、高脂饮食种类的掌握情况均明显高于对照组(P<0.05)，见表4；吸烟率、饮酒率均明显低于对照组，运动率明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者健康知识掌握情况[n(%)]

表5 两组患者生活方式[n(%)]

3 讨 论

临床上，虽然有相应的药物可以管理高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肥胖患者，但生活方式的干预仍然是十分重要的，如低脂、低盐饮食，戒烟、戒酒、规律运动。而患者是否有自觉性及是否有毅力坚持健康的生活方式是生活方式干预是否有效的最重要因素。笔者在临床上发现，很多患者对健康相关知识并没有足够的重视，或者即使知道仍然不能坚持。传统的对慢性病患者管理的方式即患者定期来院就诊，当班医生及护士就患者目前的问题做出相应的治疗方案和分发健康知识手册。这种传统的方式虽然有一定作用，但是由于当班医生和护士同时要服务数量众多的患者，难免精力有限，对患者照顾不周；同时人手一本的慢性肾脏病管理手册难免缺乏针对性；并且患者定期来复诊，患者指标的控制情况不可避免地会出现没有得到及时反馈和治疗方案的及时调整。

本研究显示，两组患者全因死亡比较无差异(P>0.05)，研究组患者不良肾脏结局发生率明显低于对照组(P<0.05)。研究组患者血钙、血磷、ipth、清蛋白、血压、身体质量指数达标率明显高于对照组(P<0.05)；两组患者三酰甘油水平、血红蛋白达标率比较无差异(P>0.05)。患者能够居家上传自己的临床生化指标，这调动了患者参与管理自己的积极性。医护端能看到患者的实时动态，针对相应的情况调整用药、饮食等方案。这样，患者不仅能得到及时反馈，还能节省往返医院、挂号就诊的时间和费用。

观察组对高磷食物品种、去磷烹饪技巧、高蛋白低磷食物品种、低嘌呤食物品种、高脂饮食种类的掌握情况均明显高于对照组(P<0.05)；吸烟率、饮酒率明显低于对照组，运动率明显高于对照组(P<0.05)。对慢性肾脏病患者的管理必须结合药物治疗和生活方式的改变。但是很多患者对药物治疗的依赖很强，对生活方式的重视程度不够，或者缺乏相关的健康知识。传统的管理模式，只有患者定期来院就诊时，才能获得医务人员对疾病相关知识的指导；同时，即使获得了疾病相关知识，一些患者也很难坚持下去，比如缺乏自控力的零食爱好者可能难以自觉戒掉这些高磷食物。在云端管理过程中，医务人员会每周3次在系统上发布健康相关的知识，同时医务人员针对患者的生活方式会给出及时反馈、改正措施及督促缺乏自控力的患者采取健康的生活方式，如戒烟、戒酒、规律运动。

综上所述，云端管理模式能降低慢性肾脏病4～5期患者不良肾脏结局发生率，提高临床生化指标的达标率、健康知识掌握率及健康生活方式的采用率。