穴位针刺联合硬膜外麻醉在分娩镇痛中的临床应用价值*

郝小姣，肖 欢，赵 艳△

(上海市宝山区中西医结合医院：1.妇产科;2.麻醉科,上海 201900)

分娩疼痛为分娩过程中普遍存在的问题，不仅可影响产妇身心健康，也可诱发体内应激反应，直接影响产程进展、分娩方式。镇痛方式较多，但并无一种绝对安全、有效，目前公认硬膜外阻滞镇痛效果好，不良反应少，但会引发子宫收缩乏力、阴道助产率提升等问题。针刺镇痛主要依据中医针灸理论，通过刺激人体特殊穴位起到镇痛的作用。本研究探讨穴位针刺联合硬膜外麻醉在分娩镇痛中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年5月本院收治的90例产妇为研究对象，分为对照组、参考组、观察组，每组30例。纳入标准：(1)单胎初产妇；(2)经阴道分娩，头位产妇；(3)无硬膜外麻醉和针刺禁忌。排除标准：(1)早产临产；(2)胎位异常和胎盘早剥无法阴道顺产；(3)有针刺操作禁忌证。对照组年龄22～29岁，平均(25.42±1.04)岁，孕周36～42周，平均(38.42±1.04)周，胎儿体重2 280～3 600 g，平均(3 102±110)g；参考组年龄20～28岁，平均(25.72±1.15)岁，孕周35～41周，平均(38.50±1.15)周，胎儿体重2 260～3 610 g，平均(3 112±100)g；观察组年龄21～30岁，平均(25.54±1.12)岁，孕周35～41周，平均(38.57±1.17)周，胎儿体重2 380～3 640 g，平均(3 110±130)g。各组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

对照组采用穴位针刺，参考组采用硬膜外麻醉，观察组采用穴位针刺联合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉：宫颈口扩张至3 cm时L3～L4硬膜外穿刺置管，1%利多卡因3 mL测试麻醉平面，确定硬膜外导管并未进入蛛网膜下腔、血管，连接好电脑微量注射镇痛泵，采用自控泵镇痛。注射0.1%罗哌卡(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463)和舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.5 μg/mL混合液至少5 mL，将其作为首剂量，4 mL/h微泵输注混合液。自控泵镇痛剂量3 mL，锁定30 min。调整好麻醉平面，控制平面为T0～S5。当宫缩乏力且宫缩持续时间低于30 s、间隔时间长于3 min、增幅低于50 mm Hg时，催产素2.5 U加入5%葡萄糖500 mL,滴速为每分钟8滴。维持子宫收缩正常稍低于正常水平。穴位针刺：患者取仰卧位，选针为31号2.0寸，主要选择合谷、足三里、三阴交。针刺前需进行穴位消毒，医生手部采用皂液清洗、酒精消毒。操作时避免毫针接触操作者，必须接触针体时，消毒、隔物，保持针身无菌。当患者宫口开3 cm时，舒张进针；左手拇指、食指撑开针刺穴位皮肤，使皮肤保持绷紧，右手持针，保持和皮肤呈90°垂直方式直接刺入穴位，以患者和医者有感为宜。连接电针仪，将输出电位器控制为0度，连接导线毫针电极夹、针柄，缓慢提升电流。症状状态下，最适宜电流刺激强度为感觉阈至痛阈间，当患者宫口开全时取针。

1.3 观察指标

(1)采用NPIS评分评估患者疼痛程度，总分10分，得分越高疼痛越严重。观察各组患者血清β-内啡肽、5-羟色胺(5-HT)水平。(2)记录操作过程中0 min、30 min、60 min、宫口全开时宫腔压力。(3)观察各组第二产程时间、潜伏期时间及活跃期时间。(4)记录各组剖宫产率、催产素使用率、产钳及剖宫产率、新生儿Apgar评分。新生儿Apgar评分标准：10分为健康新生儿，7分以下轻度窒息，4分以下重度窒息。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组疼痛指标比较

观察组NPIS评分、5-HT水平低于对照组和参考组，血清β-内啡肽水平高于对照组和参考组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各组疼痛指标比较

2.2 各组不同时间点宫腔压力比较

观察组操作过程中0 min、30 min、60 min、宫口全开时宫腔压力与对照组、参考组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组宫腔压力比较

2.3 各组产程相关指标比较

观察组第二产程时间、潜伏期时间、活跃期时间与对照组、参考组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各组产程指标比较

2.4 各组转归指标比较

观察组剖宫产率、催产素使用率、产钳或剖宫产率低于对照组、参考组，新生儿Apgar评分高于对照组、参考组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 各组转归指标比较

3 讨 论

分娩后宫缩疼痛为分娩常见问题，常会对产妇生理、心理造成不良影响。现阶段主要镇痛方式为药物镇痛、非药物镇痛，药物镇痛时各种不良反应较多，非药物镇痛主要分为产前训练、指导呼吸及针灸，但具体效果并无系统性分析[1-2]。

中医早期即有针刺下胎记载，之后此种方式被广泛应用，三阴交、合谷为常用下胎穴位。三阴交主要指足太阴脾经、足厥阴肝经及足少阴肾经交汇穴位[3]。合谷为手阳明经穴位，手阳明相较于督脉，督脉起自胞宫，上入脑部，可以促使宫缩，有理气、行血、催产、调气的效果。有研究提出，针刺三阴交、合谷可有效强化宫缩，减少镇痛时间。硬膜外麻醉为常见的镇痛方式，其主要通过调节硬交感神经，降低中枢神经疼痛刺激，抑制正反馈效应[4]。本研究显示，观察组疼痛评分更低，血清β-内啡肽、5-HT水平有明显变化，差异有统计学意义(P<0.05)。具体原因可能为：当针刺联合硬膜外麻醉后β-内啡肽水平持续升高，激活内源性镇痛中枢，减少分娩疼痛信号传导，继而起到分娩镇痛效果[2，5]。

本研究发现，观察组操作过程中不同时间点宫腔压力与对照组、参考组比较差异无统计学意义(P>0.05)。正常分娩过程中宫缩可随着生产进展而逐步加强。有研究表明，硬膜外麻醉对产妇宫缩有一定抑制作用，主要表现为宫缩时间间隔延长，不同时间段宫腔压力降低[6-8]。主要原因为硬膜外镇痛可使交感神经对宫缩进行调节，继而影响内源性催产素释放；也和疼痛降低，逐步减弱对中枢神经系统刺激，使得正反馈被抑制有关。本研究中宫腔压力并无较大差异，虽然观察组联合两种方式镇痛，产妇疼痛评分更低但并不影响宫缩，联合镇痛时对于分娩并无负面影响，同时也说明硬膜外麻醉对于分娩并无严重影响[9-10]。

本研究显示，各组潜伏期、活跃期和第二产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明不同镇痛方式对于产程和分娩时间并无直接影响，具体原因可能为虽然可起到镇痛效果，但对于宫缩并无直接影响，因此分娩时间也并无较大差异。

观察组剖宫产率、催产素使用率、产钳或剖宫产率低于对照组、参照组(P<0.05)。可能原因为：当硬膜外镇痛时为促使分娩会适当使用催产素，帮助产妇宫缩，联合镇痛时针刺三阴交、合谷等穴位可直接调节激素分泌，促使宫缩，进而加速产程进展，减少催产素的使用[11-13]。单独使用硬膜外麻醉时产妇于第二产程失去下屏感，腹肌、肛提肌松弛可使得产妇下屏力减弱，进而助产率、剖宫产率升高。但联合镇痛时产妇可感知会阴收缩，且宫缩更为明显，因此分娩过程更为顺利[14]，新生儿Apgar评分也更高。

综上所述，穴位针刺联合硬膜外麻醉可有效降低疼痛评分，改善剖宫产率、催产素使用率、产钳或剖宫产率、新生儿Apgar评分。