颈椎动态稳定器植入术与Prestige LP人工椎间盘置换术治疗颈椎间盘突出症的临床效果比较

邹黎 戎鑫 丁琛 刘浩

颈椎非融合技术是治疗颈椎间盘退变性疾病的重要方法[1-2]。颈椎动态稳定器(dynamic cervical implant,DCI)是近几年出现的新型颈椎非融合器械,目前仅有少量病例报道。Prestige LP是常用的颈椎非融合技术。DCI植入术和颈椎人工椎间盘置换术的比较国内少有报道[3-5]。我们对行颈椎DCI植入术与行Prestige LP人工颈椎间盘置换术病人临床疗效进行比较。

对象与方法

一、对象

2010年4月～2015年9月因颈椎间盘突出症行手术治疗的病人49例，根据治疗方法不同分为两组，A组22例，行DCI治疗。男15例，女7例；平均年龄(44.7±7.8)岁；颈椎间盘突出节段2例C3/4，4例C4/5，12例C5/6，C6/7、C3～5 、C4～6及C5～7各1例；神经根型颈椎病9例，脊髓型颈椎病8例，混合型5例。5例病人病变节段颈椎轻度反弓,1例病人先天性C2、3椎体融合。B组27例，行Prestige LP人工颈椎间盘置换术，男15例，女12例；平均年龄(43.1±6.1)岁；颈椎间盘突出节段2例C3/4，5例C4/5，13例C5/6，2例C6/7，1例C3～5,2例C4～6，2例C5～7；神经根型颈椎病10例，脊髓型颈椎病9例，混合型8例。纳入标准：(1)颈椎C3～T1，1～3个节段的椎间盘退变导致的神经根型或脊髓型颈椎病，且有CT或MRI影像学检查证据；(2)保守治疗6周无效；(3)年龄18～65岁；(4)目标节段过伸过屈活动度≥6°，且椎间高度维持良好。排除标准：颈椎退变严重，骨赘形成，后纵韧带骨化；骨性颈椎管狭窄症；颈椎不稳；严重的系统性疾病，全身情况差；严重骨质疏松症；妊娠；金属过敏。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.手术方法：全身麻醉，仰卧位、中立位，颈部垫软托，保持颈椎生理前弓，宽胶布固定头部和双肩。经颈右前中部沿皮纹行长约4～5 cm横形切口，切开颈阔肌，在颈阔肌深面向上下潜行分离，沿肩胛舌骨肌及胸骨舌骨、胸骨甲状肌间隙进入,显露颈椎前筋膜。C形臂X光机透视确认目标椎间隙，在颈长肌深面分离两侧肌肉，用CCRS自动撑开器显露目标椎间盘及上下椎体，尖刀切开椎间盘纤维环，髓核钳取出纤维环和髓核组织,刮匙刮除椎间盘上下软骨终板。中线定位后，Caspar撑开器撑开目标椎间隙，切开后纵韧带，小头椎板咬骨钳咬除椎体后方和两侧钩椎关节的增生骨赘，摘除脱出的髓核组织，椎管彻底减压后硬膜膨起，可见搏动。A组在C形臂X光机透视下用DCI专用工具完成试模，试模应最大化覆盖上下终板，深度距离椎体前后缘2～3 mm，于椎间隙放置相应型号的DCI，再次透视后见DCI位置及大小满意。B组需采用高速磨钻磨除目标椎间隙上下椎体前缘增生骨赘，使上下椎体前缘平齐。按照PRESTIGE® LP人工椎间盘操作流程和要求，确定椎体中线，试模后，透视以选择适当型号的假体，终板打磨器打磨上下骨性终板，在上下椎体平行各取两孔，并沿孔开槽后击入人工椎间盘假体。术中透视确认假体满意。冲洗伤口，放置引流管。

2术后处理：引流管于术后24～48小时拔除，术后48小时常规给予抗生素预防感染，可酌情给予脱水、神经营养药物。口服西乐葆 0.2 g，每天2次，2周以减少异位骨化的形成。术后3～5天可下床活动，并在医生指导下进行颈部功能锻炼。术后1周出院时行颈椎正侧位、过伸过屈位X线片，颈围保护2～3周，并加强项背肌锻炼。

3.观察指标：(1)临床疗效评价指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后下床活动时间及恢复工作时间。采用颈部和上肢视觉疼痛模拟评分(VAS)评估颈部和上肢疼痛程度；日本骨科协会(JOA)评分量表评估颈脊髓、神经功能恢复情况[6]；SF-36量表[分为精神健康量表(SF-36 MCS)和躯体健康量表(SF-36 PCS)]评估生活质量改善情况。(2)影像学评价指标：术前和末次随访均行颈椎正侧位、过伸过屈侧位、左右侧弯位X线片。运用ACDSEE Canvas 11.0软件在过伸过屈侧位片上测量手术节段、相邻上下节段和C2～7活动度；在左右侧弯位片上测量C2～7左右侧弯活动度。手术节段、相邻上下节段活动度为过伸位和过屈位椎间隙终板间夹角之差；C2～7活动度的测量采用Cobb's角，过伸位和过屈位Cobb's角之差为C2～7活动度[7]。

三、统计学方法

结果

1.两组临床疗效比较见表1。结果表明，两组病人手术时间、术中出血量及恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组平均随访时间为24.5个月(18～28个月)，B组随访时间为25.8个月(18～30个月)。两组内比较，末次随访颈部和上肢VAS评分较术前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组间末次随访临床疗效评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般手术资料及恢复时间比较

表2 两组术前和末次随访颈部和上肢VAS评分、JOA评分、SF-36 PC评分及MCS评分比较

A组1例病人术后尿潴留症状消失；术前5例颈椎反弓病人在末次随访颈椎侧位X线片上发现有3例纠正，2例改善；2例病人术后出现吞咽困难，1周内消失；末次随访时6例病人存在背部疼痛，未发现DCI移位、断裂、异位骨化情况。B组1例病人术后发生脑脊液漏，予延长引流至1周，抗生素预防感染，切口Ⅰ期愈合，12天后出院；末次随访8例病人出肩背痛，对症治疗后均缓解，未发现Prestige LP假体移位、断裂、异位骨化情况。

2.两组影像学结果比较见表3。结果表明，A组手术节段术前平均活动度(8.9±3.2)°，术后平均活动度(8.7±2.3)°，其中术后末次随访存在15例活动度比术前小，其中5例<6°，未发现活动度丢失(0°)的情况。A组末次随访各活动度与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组手术节段术前平均活动度(8.4±3.0)°，术后平均活动度为(10.5±3.2)°，其中术后末次随访仍然有5例术后活动度小于术前，只有1例活动度<6°，未发现活动度丢失(0°)的情况。B组末次随访与术前相比，手术节段活动度增加，差异有统计学意义(P<0.05)；余活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。A、B两组间各活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)；B组末次随访手术节段活动度大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，余活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组C2～7，手术节段，上下邻近节段，C2～7左右侧弯活动度比较(度)

讨论

DCI植入术是治疗颈椎病安全、有效的方法，其近中期临床效果同椎间盘置换术相当。有文献报道，人工颈椎间盘置换术后C2～7，手术节段及相邻节段活动度的变化[8-9]。侯振扬等[10]在新鲜人C2～7标本行C5/6生物力学测试，发现DCI植入组C5/6上下相邻节段过伸、过屈和左右侧偏活动度较正常颈椎标本组无明显增加，而融合组明显增加。本研究显示，DCI植入后在保留手术节段活动度的同时，并未增加相邻节段的活动度。而B组末次随访手术节段活动度大于A组，说明DCI的半限制性提供了手术节段可控的过伸过屈活动。这种半限制性对于手术节段后方小关节理论上具有保护作用。

颈椎间盘置换术和DCI植入术都是颈椎非融合技术，但在病人选择上不尽相同。颈椎间盘置换术对病人手术节段要求较严格，除了上述排除标准外，一般要求病人较年轻，椎间隙高度良好，椎间隙退变较轻，骨质增生较少。此外，颈椎小关节病、颈椎后凸也是相对禁忌证。DCI植入术中不要求切除椎体前缘骨赘，也不用磨钻打磨椎间隙上下骨性终板，故对椎间隙退变的要求没有椎间盘置换术高。DCI适用于有小关节病的病人。DCI植入时对U形口的预压缩的过程对椎间隙上下终板前份具有撑开作用，维持了颈椎生理弧度，对颈椎后凸的病人也适用。本研究发现，术前有5例颈椎反弓的病人DCI植入后有3例纠正，2例改善。

本研究存在以下局限：首先，作为回顾性研究存在一定的选择偏倚。其次，本研究样本量不大。但本研究中所有的DCI组手术均由刘浩教授完成，一定程度保证了本研究的可靠性和可重复性。本次数据为近中期的随访结果，长期随访结果还有待下一步证实。

综上，本研究发现DCI植入术取得了与Prestige LP人工颈椎间盘置换术相当的近中期疗效，是治疗颈椎病安全、有效的非融合手术方法。DCI的半限制性理论上有利于对手术节段小关节的保护，使其具有比人工椎间盘置换更宽的适应证。