CT 增强及MR 平扫在高原地区盆腔结直肠癌术前T 分期评价中的应用*

王先涛 拉巴顿珠 卢海燕 边巴次仁 索朗尼玛 次仁曲珍 次旦旺久西藏自治区人民医院放射科 西藏拉萨 850000

结直肠癌（colorectal cancer,CRC）是消化道常见的恶性肿瘤，严重危及人类健康。在美国CRC 是第三常见恶性肿瘤[1]，在我国是第五常见恶性肿瘤[2]。李媛秋等[3]在2004～2005 年我区恶性肿瘤死亡原因调查中发现，CRC 占我区男性恶性肿瘤死亡原因的第5位，女性恶性肿瘤死亡原因的第6 位，遗憾的是近几年我区CRC 发病率及死亡率相关数据报道较少。CRC主要通过外科手术治疗，术前正确的T、N 分期对临床CRC 治疗显得十分重要[4,5]。目前，全腹CT 增强检查仍然是CRC 术前评估最常用的影像检查手段，随着MRI 设备的普及，MRI 检查在CRC，尤其直肠癌术前诊断及临床分期中的价值已得到广泛认可[6,7]，本研究目的在于以手术病理为金标准，探讨CT 增强检查和MR 平扫检查在我院乙状结肠癌及直肠癌术前T 分期中应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2018 年10 月～2020 年1 月我院就诊，经外科手术病理确诊为乙状结肠及直肠癌患者，共计26例，所有患者术前均接受增强CT 及MR 平扫检查，其中男性患者14例，女性患者12例，年龄41～69 岁，平均56.2±8.4 岁，均为藏族；19例患者以大便带血就诊，7例患者以腹疼就诊；所有患者均接受外科手术治疗，病理T 分期标准参考我院手术后病理报告。

1.2 仪器与方法

CT检查设备为Siemens Emotion 64 排MSCT。CT检查扫描参数为：管电压120KV，管电流183～270mAs，层厚7mm，层间距7mm，螺距0.8，连续不间断扫描，并对所有图像进行1mm 薄层重建。患者取仰卧位，头先进。扫描范围从膈顶至大腿根部。所有患者先行平扫，然后经肘静脉通过高压注射器团注对比剂碘佛醇（320 mgI/mL）70～90 mL，流率3 mL/s，行动脉期、静脉期和延迟期扫描，动脉期采用自动触发技术，触发点位于腹主动脉上段水平，分别延迟50s 和120s 获得静脉期和延迟期图像。MR 检查设备为3.0T 超导磁共振（Siemens 3.0T skyra），腹部16 通道相控阵表面线圈。采取仰卧位头先进的扫描体位。检查序列详见表1。

表1 CRC 患者HR-MR 检查序列参数

1.3 CT和MR图像分析

所有CT 增强检查图像及MR 检查图像上传至PACS 系统，CT 图像进行矢状位和冠状位重建。分别由2 名分别有28 年及18 年腹部影像诊断经验的放射科医师（分别为Reader1 和Reader2），采用盲法对上述图像进行肿瘤最大长径测量，测量方法CT 选择增强后对比度最好的期相，进行失状位或冠状位重建，选择病灶最大层面测量病灶大小，MR 选择T2 序列，寻找病灶最大层面进行测量，（如图1），两位观察者共同对肿瘤进行T 分期。为了避免MR 检查结果与CT 检查结果互相影响，同一个患者CT 图像及MR 图像观察时间间隔超过14 天。

图1.CT 和MR 上肿瘤最大长径测量方法

1.4 评价标准

根据美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM 分期标准(2012 年版)判断MSCT 和MR 对肿瘤T 分期标准[8]。由于MSCT 无法显示结直肠肠壁的各层图像,无法区分Tis 期、T1、T2 期[9，10]，本研究中T 分期标准分为三组，分别为≤T2 期、T3 期、T4 期。≤T2 期表现为肠腔内肿块，肠壁僵直但浆膜面光整，无外突肿块影，外周脂肪间隙清晰；T3 期表现为肠壁增厚或肿块处浆膜面毛糙、不光整，可见结节状突起影,周围脂肪层模糊不清，脂肪间隙内可见小斑片状、条索状高密度影（CT），或稍低T1 及T2 信号影，肠腔有或无狭窄；T4 期表现为肿瘤段肠管与邻近器官间的脂肪间隙消失，或出现明显增高条索状或结节状高密度影,或侵犯邻近器官[11，12]

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行统计学分析。使用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评价两位观察者对CT 和MR 图像中病灶最大长径测量结果的一致性。采用Bland-Altman 散点图显示观察者之间及CT 和MR 之间病灶最大长径测量结果的一致性,Bland-Altman 散点图制作采用MedCalc 软件。病灶最大长径测量结果符合正态分布，故采用配t 对检验比较两组差异。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。CT 和MR 对肿瘤T 分期准确率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 肿瘤位置及肿瘤病理结果

26例患者中，直肠癌13例，直肠乙状结肠交界处癌6例，乙状结肠癌7例。浸润型结直肠癌24例，增生型及溃疡型分别为1例，所有病理类型均为腺癌。病理分期≤T2 期7例，T3 期9例，T4 期10例。

2.2 肿瘤最大径测量结果的一致性

Reader1 通过CT 和MR 测量肿瘤最大长径，ICC 为0.997，95%CI（0.994-0.999）；Reader2 通过CT 和MR 测量肿瘤最大长径，ICC 为0.997，95%CI（0.993-0.999）；Reader1 和Reader2 通过CT 测量肿瘤最大长径，ICC 为0.997，95%CI（0.993-0.999）；Reader1 和Reader2 通过MR 测量肿瘤最大长径，ICC为0.999，95%CI（0.997-0.999。Reader1 和Reader2经过CT 和MR 上测量肿瘤最大长径配对t 检验，两者测量结果差异无统计学意义（P ＞0.05）见（表2）。Bland-Altman 结果显示，Reader1 和Reader2 对CT 和MR 中病灶最大长径测量结果一致性很好（图2）。

表2 病灶最大长径测量比较

2.3 CT和MR对T分期结果病理分期的一致性

CT 对肿瘤T 分期结果与病理结果比较，ICC 为0.916，95%CI（0.814-0.963）；MR 对肿瘤T 分期结果与病理结果比较，ICC 为0.985，95%CI（0.966-0.993）。CT 和MR 对肿瘤T 分期总体准确率分别为84.6%、96.2%，经χ2检 验，χ2=1.991，P=0.158，两组诊断准确率差异无统计学意义；其中增强CT 将4例≤T2 期高估为T3 期；MR 将1例≤T2 期高估为T3 期。

图2.病灶最大长径Bland-Altman 散点图及95%可信区间

3 讨论

CRC 是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，CT 和MR 是CRC 术前评估最重要的影像学检查方法，我院CRC 术前评估主要依靠全腹增强CT 检查，主要原因是由于CT 检查不但具有较高的密度辨率,而且可以快速、全方位的采集腹部图像信息,通过后处理技术,清晰显示肿瘤病灶的位置以及累及范围[11-13]，因此，对CRC 治疗选择决策具有重要的意义。本研究中我们探讨增强CT 和MR 对代表肿瘤累及范围的最大长径的测量结果是否存在差异，结果显示两种检查方法的测量结果一致性很好，且不同观察者之间的测量结果无差异。

增强CT 检查通过观察肠壁增厚情况、浆膜面是否受累、周围脂肪间隙是否存在异常密度影以及有无侵犯邻近组织或器官进行结直肠癌T 分期[11]，但是CT 对软组织分辨率较差，且恶性肿瘤患者往往身体较瘦，肠管周围脂肪间隙减少，缺乏密度对比度，对肿瘤的T 分期识别困难，另外粘膜下肿块导致肠壁表面凹凸不平，且周围脂肪间隙内出现肿瘤引起的炎性反应，增强CT 不能鉴别炎性范围及肿瘤受累情况。因此，往往导致T 分期的高估情况[14]，本研究中，4例T2 患者高估为T3 期。MR 的软组织分辨率较高，能够清晰显示直肠壁、直肠系膜、直肠系膜筋膜及与周围组织关系，可以很好的评估直肠癌肠壁外侵犯的程度、腹膜受累和临近器官的侵犯情况，且术前T 分期的一致性优于CT 检查[15，16]，本研究中，与病理结果相比较，MR 对CRC 肿瘤分期的准确率高于增强CT，与上述报道的文献相符。

本研究尚存在以下不足，本研究纳入的研究病例较少，为了减少患者腹部运动伪影的干扰，仅有乙状结肠癌纳入研究，而结肠其它部位肿瘤未纳入此次研究；本组病例中，只使用了MRI 平扫图像，没有进行MRI 增强扫描，MRI 增强图像对结直肠癌分期效果更佳。另外，虽然结直肠癌约96%是腺癌，但其它类型还有粘液癌和腺鳞癌等[17]，本研究纳入结直肠癌均为腺癌。因此，增强CT 和MR 对其它病理类型CRC 病理分期诊断的准确性有待进一步研究。

综上所述，增强CT 和MR 对结肠癌最大长径测量的一致性很好，MR 对肿瘤T 分期的诊断优于CT，可以作为CRC 治疗前评估的主要手段。