腹腔镜下经腹腹膜前疝修复术在复发性腹股沟疝患者中的实施效果

罗海军 谭彬斯 邢专 卢天有 刘传筹

腹股沟疝修复时依据手术路径和疝环关系，可分为前入路和后入路。腹腔镜下腹膜前疝修复术为该病治疗标准术式，具有创口小、操作简单及安全性高等优势，但不同手术方式在具体使用过程中有较大争议［1］。本文探讨复发性腹股沟疝患者采用腹腔镜下经腹腹膜前疝修复术后的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①确定为二次接受腹股沟疝治疗；②接受腹腔镜手术；③签署知情同意书。（2）排除标准：①其它类型疾病；②免疫失调疾病；③抗拒护理和治疗。

选取广东省罗定市人民医院2016年6月-2020年5月收治的符合研究要求的72例复发性腹股沟疝患者为研究对象，并随机均分为对照组和观察组各36 例。对照组中男33 例，女3 例；年龄42-76 岁，平均（65.3±1.1）岁；BMI 18-28 kg/m2，平均（21.7±1.5）kg/m2。观察组中男34例，女2例；年龄41-77岁，平均（65.2±1.2）岁，BMI 17-29 kg/m2，平均（21.6±1.5）kg/m2。两组性别、年龄及BMI均无明显差异，P均>0.05。

1.2 方法（1）对照组：开放手术。术前患者留置导尿管并接受连续硬外膜麻醉，仰卧位保持头低脚高，术者处于疝部对侧。耻骨联合上方正中位置作切口，长度为5 cm 左右，切开皮肤和腹白线，拉钩提起腹壁，切开脐膀胱前筋膜，紧贴腹膜，采用纱布填塞法钝性游离Borgros 间隙，出现紧密连接时采用电刀钝性分离，充分显露输精管和髂血管、肌耻骨孔和疝囊，创建腹膜前袋间隙。疝囊较小时，分离疝囊还纳。疝囊过大需将其置于内环横断位置予以缝扎，完全止血后敞开。之后进行生殖器血管、输精管游离，继而完成精索腹壁化。补片（平片）放置时以肌耻骨孔为中心，置于腹膜和精索之间，并采用腹横筋膜固定至少2 针。修复完成后逐步缝合切口。双侧疝需于一侧完成手术后转为对侧治疗。腹股沟位置采用沙袋至少压迫8 h后才可下床活动，术后2 d拔除尿管、更换敷料，鼓励患者尽早进食。（2）观察组：腹腔镜下手术。患者取仰卧位，气管插管以及全麻，放置导尿管。肚脐上缘作小切口建立气腹，并将气腹压维持于12-14 mmHg。患者头低脚高15°左右。腹腔镜判定患者脏器，平脐位置且于腹直肌外缘置入5 mm，12 mm trocar操作孔。探查腹腔，确定疝位置、疝环大小、类型及具体内容物，注意疝环周围粘连和瘢痕，前次手术补片、变化。疝环上2.0位置切开腹膜，游离腹膜间隙和疝囊，游离范围一般为外髂前上棘、耻骨联合位置，上部为肌腱上2-3 cm，外下方为内环下6 cm，内下需越过耻骨梳韧带2 cm。完成游离后用美敦力Medtronic 公司的解剖型补片（TECT1510AR/AL、聚酯材料），二维和三维编织相结合，于观察孔位置送入腹腔，腹膜间隙位置展平，完全覆盖肌耻骨孔，充分覆盖疝环。3-0号可吸收缝合线于腹直肌、耻骨梳韧带位置缝合固定，连续缝合并关闭腹膜切口和疝囊横断切口。

1.3 观察指标（1）手术指标：手术时间、术中出血量、住院时间。（2）并发症：尿潴留、血肿、神经感觉异常、血管损伤。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件包进行数据处理，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标比较见表1。

表1 两组手术指标比较（n=36，±s）

表1 两组手术指标比较（n=36，±s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别对照组观察组手术时间（min）53.29±12.41 63.87±12.97*住院时间（d）6.34±1.20 4.82±1.06*术中出血量（ml）10.98±1.27 8.62±1.84*

2.2 两组并发症比较见表2。

表2 两组并发症比较［n=36，例（%）］

3 讨 论

腹股沟疝的主要治疗理念为无张力原则，可采用常规性修复材料。复发性腹股沟疝依据是否为复发可分为真性、新发性、遗留性疝，此三种情况理论上有区别，但术前却较难区分。复发性腹股沟疝可严重影响患者生活质量，需选取有效治疗方式。

3.1 开放性与腹腔镜疝手术特点本研究结果显示，观察组手术时间明显长于对照组。其主要原因是对照组为开放手术，比腹腔镜手术建立腹膜前间隙操作难度低，且腹膜间隙处于切口正下方，通过纱布填塞即可完成电刀分离，快速建立放置补片空间；而腹腔镜手术为前倾视野，在取旧补片时常较困难，需小心操作，耗时长［2］。但观察组术中出血量和住院时间却明显少于对照组，其主要原因是对照组行开放手术，虽然术野清晰，但由于位置深，角度常刁钻，导致术野有限，操作空间受限，使手术过程中出现并发症的机率增加［3］。而腹腔镜手术切口较小，于镜头下可清晰辨认器官和病灶，可直观分析是否为遗留疝、明确既往补片大小、有无折叠及卷曲、明确补片和腹壁血管、输精管、肠管有无粘连等，可顺利进行腹膜解剖，选择合适的游离策略，有效避免对腹股沟组织的二次破坏，降低患者疼痛，减少患者神经损伤以及感染，恢复更快［4］。另外，本研究结果还显示，观察组术后总并发症率明显低于对照组，尤其是血肿、神经感觉异常和血管损伤。其主要原因是腹腔镜手术可有效完成精索腹壁化，剥离疝囊时分离腹壁血管后方，并完成损伤血管结扎，补片可彻底牢固包裹脏囊。对患者的创伤小，可确保疗效和提高安全性。

3.2 手术注意事项熟悉腹膜前间隙解剖结构，辨认耻骨梳韧带以及腹壁下血管情况。由于腹膜延展性，腹膜前间隙需通过电刀进行分离，尤其重视疝环附近［10-13］。解剖平面也需处于腹膜疏松组织内，控制好损伤腹膜深度，太浅则会损伤腹横筋膜，也无需解剖弓状线［14］。剥离疝囊时需分离腹部下血管，及时进行血管结扎。剥离过程中认真辨认患者输精管以及生殖血管。创面渗血较多时，需于补片之前放置引流管。对于重度肥胖患者以及腹肌强壮患者慎重选择开放式手术。

综上所述，与常规开放性手术治疗复发性腹股沟疝相比较，腹腔镜下腹膜前疝修复术不仅可改善临床指标，而且可提升安全性和恢复效果，建议临床推广应用。