凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产前MRI影像表现及对预后的预测作用

刘 阳，朱志军，吴逸冲，曹满瑞，刘炳光

（南方医科大学附属深圳妇幼保健院放射科 广东 深圳 518028）

由于近年来我国出生率的下降，国家逐渐放开了二胎政策，加上剖宫产技术的完善，越来越多的存在合并症、高龄产妇选择剖宫产分娩手术。尤其穿透型胎盘植入侵犯宫旁组织时，凶险性增加，可导致产妇术中大出血，甚至死亡，严重危害产妇生命安全。现阶段，临床关于胎盘植入的产前检查包括彩色多普勒超声、实验室血清学及磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等，随着磁共振硬件及序列的不断进步，MRI 快速成像图像得到了临床医生的一致认可，作为一种无创检查方式，在对胎盘植入定位和定性方面应用价值较高，但目前国内MRI检查产前诊断胎盘植入并未形成唯一标准[1]。为此，本研究针对凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇在产前予以MRI检查，对其影像学表现及预测预后的价值展开分析，现内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年7月—2020年7月的52例凶险性前置胎盘患者，年龄区间22～40岁，平均年龄（30.16±1.12）岁；孕周34～39周，平均（37.15±1.36）周。所有患者均确定在剖宫产前7d开展盆腔胎盘MR平扫，同时经手术和病理结果证实存在33例胎盘植入。本研究患者自愿参加且拥有知情权。

1.2 扫描方法

应用Philips Achieva 1.5T双梯度超导磁共振成像系统，切换率为122 mT/m/ms，梯度场为33 mT/m，使用腹部16通道相控阵线圈。产妇头先进，仰卧或侧卧位，以屏气扫描技术为主和自由呼吸技术为辅，扫描范围为耻骨到胎盘上缘，时间为15 min左右。主要序列包括：（1）单次激发快速自旋回波T2WI冠位面、矢状位、轴位，TR、TE分别设置为1 000～1 500 ms和90～100 ms，层厚、层间距分别设置为6～8mm和1～2 mm，FOV 400 mm×400 mm；（2）FSE-T1WI矢状面，TR、TE分别设置为450～600 ms 和15 ms，其余参数设置与T2WI一致；（3）DWI轴位和矢状位，TR、TE分别设置为3 500 ms和65 ms，b=600 s/mm2，FOV 400 mm×400 mm；（4）B-TFE冠位面、矢状位、轴位，翻转角设置为90°，TR、TE设置为shortest，其余参数与T2WI设置相同。

1.3 MRI及病理资料分析

获得的MRI图像由2名经验丰富且专业的放射科医师一起分析，按间接影像学表现评估与判断患者胎盘植入表现：（1）胎盘内信号不均匀；（2）子宫轮廓局部外凸；（3）胎盘子宫肌层分界模糊；（4）胎盘内血管影变多；（5）膀胱壁突出；（6）T2WI低信号条带影。分别测量T2WI冠状位、矢状位及轴位上的胎盘内低信号条带影体积，总共测量3次最大前后径×左右径×前后径取平均值则得出病灶体积；胎盘内若表现为多发条带影，需相加平均体积。根据手术及病理证实结果评定植入情况，金标准为病理学检查，①胎盘粘连：胎盘组织粘连子宫肌层表面，但未侵入肌层；②胎盘植入：胎盘绒毛已经侵入深部肌层；③胎盘穿透：胎盘绒毛达到子宫浆膜层且累及到直肠、膀胱等邻近脏器。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析，定性资料以率（%）表示，χ2检验。相关性分析应用采用双变量Spearman。检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 MRI诊断准确性评价

MRI诊断胎盘植入型的敏感性与特异性为60.00%、73.33%，诊断胎盘穿透型敏感性与特异性为66.67%、100.00%；诊断胎盘粘连型的敏感性与特异性为53.33%、93.33%，具体数据见表1。

表1 MRI 诊断与手术及病理学诊断符合情况分析

2.2 MRI影像学表现

在52例患者中经MRI发现有29例胎盘内信号不均匀，18例胎盘子宫肌层分界模糊、15例胎盘内血管影变多，13例T2WI低信号条带影、10例膀胱壁突出及8例子宫轮廓局部外凸表现。具体数据见表2。

表2 与胎盘植入相关的MRI影像学表现及诊断价值评估

2.3 相关性分析

在1例无植入胎盘中的T2WI低信号带体积为6.78 cm3，其中有2例粘连型胎盘中低信号带体积在17.01～45.10 cm3之间，8例植入型胎盘中低信号带体积在12.10～144.20 cm3之间，3例穿透型胎盘中低信号带体积在54.15～336.20 cm3之间。经双变量Spearman相关性分析后发现，52例患者胎盘植入类型和T2WI低信号带体积呈现正相关（r=0.674，P＜0.001）。具体数据见表3。

表3 胎盘植入类型和T2WI上低信号带体积相关性分析

3 讨论

凶险性前置胎盘植入是种常见的剖宫产术后远期并发症，相关报道发现，该病发生率达到2.00%、根据子宫解剖学显示，剖宫产切口位于子宫峡部，在非妊娠状态下该部分长度为1 cm左右，加上肌层组织较少，收缩能力不足，若发生出血，止血难度较高，使得产妇死亡概率增加[2]，因此，尽早开展有效准确的诊断，对规避相关风险尤为关键[3]。

MRI具有多方位、多参数、多加权且软组织分辨率高等特点，根据加权成像表现可了解到子宫与胎盘结构及邻近组织的关系，并且还能够观察到微血管内血流动力学变化，具有较高的诊断准确性，现也被临床广泛运用在其他疾病诊断中[4]。本研究中经手术及病理确诊存在不同程度胎盘植入共33例。产前MRI检查主要通过胎盘内信号、与子宫肌层边界情况、血管影、子宫轮廓表现、膀胱壁突出情况等评价胎盘植入。本研究发现，产前行MRI检查在诊断穿透型与植入型胎盘上具有较高的敏感性，但对粘连型胎盘敏感性较低。同时，本组研究中，在MRI影像学表现胎盘植入中胎盘信号不均匀及其子宫肌层边界模糊敏感度较高，大部分胎盘粘连型患者也是此种表现。本研究发现，表现为胎盘内信号不均匀总体特异性为75.00%，但目前关于胎盘内信号不均匀还未形成客观且统一的判定标准，并且随着患者的胎盘成熟和老化，正常胎盘内也会出现信号不均匀表现，因此针对该现象也能够表示根据信号变化来判定不同粘连型胎盘存在不足。考虑主要因胎盘组织侵入子宫肌层后会引起供血不足，使得胎盘组织缺血，发展成坏死，导致钙化及纤维素变多，进而造成T2WI低信号带体积上升[5]。因此，MRI可对胎盘植入T2WI低信号带体积进行量化，为其分级诊断提供客观参考，即当低信号带体积表现越大时，患者出现胎盘植入的风险就越高，并且植入程度也会越深，说明其对预测胎盘植入程度有一定价值，能为改善预后提供有价值参考信息。

综上所述，临床可将产前MRI检查应用在凶险性前置胎盘伴胎盘植入诊断中，根据影像学表现在一定程度上可预测患者预后，为后续诊疗方案的制定提供参考。