左心房内径与非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中风险的相关性分析

孙静娴, 李 静, 丁林锋, 蔡静波

(南京医科大学附属老年医院 心血管内科, 江苏 南京, 210024)

心房颤动(简称房颤)是常见的一种心律失常, 流行病学研究[1-2]显示，老年人群中房颤的发病率较高，房颤可以引起脑卒中、血栓栓塞、心衰等并发症。评估血栓栓塞风险是正确处理心房颤动患者的关键，但目前使用的风险评分仅基于部分临床数据，未考虑超声心动图检查参数，存在一定的局限性。左心房增大在房颤患者中普遍存在，既往研究[3-4]发现，左心房大小与心源性栓塞性脑卒中的发生存在相关性，左房内径(LAD)重度增大是非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的独立危险因素。但也有研究[5]认为LAD与房颤缺血性脑卒中的发生无明显关联。本研究分析LAD与老年非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中风险的关系，并探讨LAD联合房颤血栓危险度(CHA2DS2-VASc)评分的预测效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2020年12月江苏省省级机关医院心内科住院的325例老年非瓣膜性房颤患者为研究对象，年龄60～99岁，平均(81.11±8.41)岁。患者房颤均经12导心电图或24 h动态心电图确诊。排除先天性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病(中重度狭窄或关闭不全)、瓣膜置换术后患者。根据患者有无缺血性脑卒中史将其分为房颤伴脑卒中组(n=127)和房颤不伴脑卒中组(n=198)。

1.2 研究方法

收集患者基本资料、合并疾病情况、卒中史、抗凝药物使用、手术史、实验室指标、超声心动图等资料，估算的肾小球滤过率(eGFR)采用肾脏病饮食改良(MDRD)公式计算。eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186 ×[血肌酐(mg/mL)-1.154)× 年龄-0.203]×0.742(女性)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料比较

房颤伴脑卒中组的平均年龄、女性患者比率、合并心力衰竭及高血压患者比率、CHA2DS2-VASc评分、LAD、肌酐(Cr)、尿酸(UA)水平均高于房颤不伴脑卒中组，阵发性房颤患者比率及eGFR水平低于房颤不伴脑卒中组(P<0.05 或P<0.01)。2组在空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂水平、合并糖尿病、合并血管疾病、抗凝治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 Logistic回归分析

单因素Logistic回归结果显示，年龄、心衰、高血压、LAD、Cr、UA均与缺血性脑卒中风险呈正相关, eGFR与缺血性脑卒中风险呈负相关((P<0.05 或P<0.01)。对以上因素进行多因素Logistic回归分析，结果提示LAD与缺血性脑卒中风险呈正相关(OR=8.085, 95%CI: 4.165～15.696,P<0.01), eGFR与缺血性脑卒中风险呈负相关(OR=0.951, 95%CI: 0.929～0.974,P<0.01), 其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 ROC分析

ROC曲线结果表明, LAD、CHA2DS2-VASc评分、LAD联合CHA2DS2-VASc评分均对缺血性脑卒中风险有一定预测价值，见图1。LAD曲线下面积(AUC)为0.758, 最佳临界值为3.945 cm, 相应的敏感度为0.811, 特异性为0.576; CHA2DS2-VASc评分AUC为0.852, 最佳临界值为5.5, 相应的敏感度为0.795, 特异性为0.732; LAD联合CHA2DS2-VASc评分的AUC为0.904。

图1 单独指标与联合预测房颤缺血性脑卒中风险的ROC曲线

3 讨 论

房颤是老年人最常见的心律失常疾病，缺血性脑卒中是房颤患者的常见并发症[1]。目前，推荐用于卒中风险评估的工具有CHADS2和CHA2DS2-VASc评分，这些评分系统都是根据年龄、充血性心力衰竭、糖尿病、高血压等临床资料来评估房颤患者血栓栓塞的风险，但未考虑超声心动图检查结果，临床使用过程中发现临床工作中有些评分为低危险因素的房颤患者也可能发生脑卒中，说明目前的评分系统存在一定局限性。既往研究[6-7]发现，即使CHA2DS2-VASc评分为低危的患者，仍有部分存在左房血栓或左房自发超声显影，在CHADS2评分为0或1分的患者中，发现有8%的患者存在左房内超声云雾影, 3%的患者有左房血栓，说明左心房结构的评估在卒中风险评估中的重要性。

左心房结构改变在房颤和缺血性卒中的发生中起着重要作用。房颤患者通常伴有心房肌细胞结构改变、心房纤维化、心房扩大，这些均由钙超载、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、转化生长因子-β(TGF-β)、基质金属蛋白酶(MMPs)、炎症、氧化应激等综合作用导致[8]。左心房增大可诱发房颤，进而增高栓塞事件的发生风险。此外，左房增大可能是其他心血管危险因素严重程度的标志，如二尖瓣疾病、左心室舒张功能障碍或高血压，这些情况可以加重左房负荷，长期维持可能导致左房重构和扩大。

既往研究[4]证实，左心房增大与房颤患者缺血性脑卒中风险呈正相关。心房颤动患者左心房越大，越容易形成血栓导致脑卒中，其可能机制如下。① 左心房增大导致心房收缩功能下降，血液淤滞; ② 房颤时心房不规则颤动，更易形成涡流，严重的涡流对内皮细胞产生机械损伤，激活凝血机制，促进血栓形成; ③ 房颤患者的心输出量下降，导致脑部供血不足; ④ 房颤伴左心房增大患者的血浆凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋白原、D二聚体明显增加，从而更容易形成栓子[9-10]。既往研究[11]显示，左心房前后径≥46 mm与左心房血栓的持续有关。老年房颤患者的左心房重构更加严重，研究[12-13]发现, LAD对高龄房颤患者并发缺血性脑卒中具有预测价值。一项荟萃分析[14]指出, LAD增大对房颤脑卒中无任何预测价值。国内也有研究[5]认为, LAD对缺血性脑卒中的预测价值不高。

本研究发现，老年房颤患者中伴缺血性脑卒中患者LAD升高。Logistic多因素回归结果显示, LAD与缺血性脑卒中风险呈正相关，LAD对缺血性脑卒中风险有一定预测价值，但其单独应用价值不如CHA2DS2-VASc评分, LAD联合 CHA2DS2-VASc评分可以更好地预测非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的发生风险。此外，本研究发现，房颤伴缺血性脑卒中患者的eGFR降低, eGFR与房颤缺血性脑卒中风险呈负相关。既往已有研究[15]证实，肾功能不全与年龄、高血压、心衰等心血管危险因素有关，非瓣膜性房颤患者的CHA2DS2-VASc评分与eGFR呈负相关。

房颤患者发生缺血性脑卒中是多因素共同作用的结果，当心超提示左房增大时，应积极控制房颤患者的心率，合理使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物，延缓心房结构重塑，同时根据CHA2DS2-VASc评分有效的进行抗凝，减少房颤缺血性脑卒中的发生。

本研究存在一定的局限性: ① 本研究纳入的样本量不够大。② 本研究采用LAD评估左房大小，未采用更精确的指标如左心房容积指数(LAVI)进行评估，但本研究采用的LAD是超声心动态检查中常规测量指标，易于获取。③ 本研究为观察性研究，并未将LAD评估缺血性脑卒中风险应用于临床并进行干预随访。因此，还需进一步开展大规模前瞻性研究。