白内障术毕水密切口致角膜后弹力层脱离2例

张霞 郑倩倩 朱晓宇 杭春玖

例1男性，78岁。因“双眼视物模糊1年”于2018年3月19日就诊。有高血压病史。眼科检查：矫正视力：右眼0.05，左眼0.3。眼压：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼13 mmHg。双眼角膜透明，前房深浅正常，虹膜、瞳孔检查正常，晶状体核性混浊，Emery分级：右眼Ⅲ级，左眼Ⅱ级。右眼眼底窥不清，左眼眼底正常。角膜内皮细胞计数：右眼2893个/mm2，左眼2617个/mm2。诊断：双眼年龄相关性白内障。于2018年3月20日在表麻下行右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术，右眼11:00做3.0 mm透明角膜切口，2:30做角膜辅助切口，连续环形撕囊，直径5.0～5.5 mm大小，水分离，超声劈核法乳化晶状体核，能量30%，时间1.05 min。吸除皮质，植入人工晶状体。手术过程顺利。术毕水密辅助切口时，在角膜后突见一道“波纹”从辅助切口处向对侧扩散开，越过角膜中线，在角膜后表面可见皱褶，考虑针头误入辅助切口的内口，平衡液注入了角膜后弹力层和基质层之间，遂改在主切口处前房注水升高眼压，见皱褶消失，估计后弹力层已复位，右眼包扎，结束手术。

术后1 d，眼部检查：右眼视力指数/眼前，眼压16 mmHg。鼻侧2/3角膜弥漫性灰白色水肿3级[1](图1A)，前节相干光层析成像术(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)检查显示角膜后弹力层重度脱离[2](图1B)，但在辅助切口处也清晰显示后弹力层仍与基质层粘附。前房未见断裂、卷曲反转漂浮的后弹力层。据此认为术中的判断是正确的。局部给予高渗盐水、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等治疗1 周无效。给患者在表面麻醉下二次行单纯前房注气术。方法：脱离对侧的透明角膜缘做切口，5 ml注射器抽无菌空气注入前房，棉签按压切口以防止漏气。术毕嘱患者右侧卧位24 h，让气泡处于高位顶压后弹力层促其复位。二次术后1 d检查：右眼矫正视力0.6，角膜透明(图1C)，复查AS-OCT，后弹力层全部复位(图1D)。

图1 例1患者白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后及前房注气术术后眼前节变化。A示白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术后1 d眼前节照相见圆形角膜水肿混浊(白箭)；B示AS-OCT图像见脱离后弹力层光带(白箭)；C示前房注气术后1d见角膜后弹力层丝状皱褶，瞳孔区见少量渗出，上方前房见空气泡(白箭)；D示AS-OCT图像见角膜水肿消退，后弹力层在位

例2男性，73岁。因“左眼视物不清4个月”于2019年3月25日就诊。右眼2年前已在我院行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。有高血压病史。眼科检查：矫正视力：左眼0.06，右眼0.6。眼压：左眼19 mmHg，右眼18 mmHg。双眼角膜透明，前房深浅正常，虹膜、瞳孔检查正常。左眼晶状体核性混浊明显，Emery分级Ⅲ级，左眼底模糊不清。右眼人工晶状体在位，右眼底正常。左眼B超正常。角膜内皮细胞计数：左眼2707个/mm2。诊断：左眼年龄相关性白内障；右眼人工晶状体眼。患者于2019年3月26日在表面麻醉下行左眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。左眼11:00处做3 mm的透明角膜切口，2:30做辅助切口，连续环形撕囊，直径5.0～5.5 mm大小。超声劈核法乳化晶状体核，能量30%，时间1.20 min。吸除皮质，植入人工晶状体。手术过程顺利，术毕水密主切口鼻侧时可见角膜后一道“波纹”由鼻侧向颞侧扩散开，越过角膜中线(图2A、B)，考虑发生了和病例1相同的并发症，吸取病例1的教训，立即从辅助切口处向前房注入无菌空气。术毕嘱患者向左侧卧位24 h。术后1 d，左眼矫正视力0.4，左眼眼压18 mmHg。左眼角膜透明(图2C)，局部滴左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液和重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，每日4次。

讨论：角膜后弹力层脱离(Descement membrane detachment，DMD)是白内障术后发生的并发症之一。最早在1928年Samuel[3]报道了抗青光眼术后的DMD。现在临床上多发生在白内障手术后，白内障超声乳化手术后影响视力恢复的DMD发生率相对较低，约为0.044%[4]。一旦发生白内障术后DMD，临床上要给予足够的重视和合理有效的治疗。如果处置不当，则会给患者的视功能带来严重的损伤[5]。

白内障超声乳化术中、术后DMD的原因，大致包括以下几个方面：(1)切口因素：内切口位置偏前，靠近Schwalbe线，解剖上角膜后弹力层止于此[6]。另外，术中在制作透明角膜切口主切口时，扩口刀最宽部分未进入前房，导致主切口的内口略小于外口[7]。这样相关手术器械在进出前房时易损伤到角膜后弹力层。(2)器械因素：角膜手术刀质量不好，或非一次性使用的，偏钝[5]，不能快速、顺利地刺穿后弹力层，造成切口处后弹力层局部撕脱，如术中不能及时发现，或未给予相应的保护，则由于手术器械的反复进出前房、误吸致撕脱范围扩大。(3)术者因素：术者的技术水平、心理素质不过关，每一步手术操作不能做到稳、准及一步到位，在术中注入黏弹剂或水密切口时，恰好由于针头方向、位置偏差、用力过大，可直接把黏弹剂或平衡液注入到基质层和后弹力层之间[5，8]，导致DMD的发生。(4)患者因素：患者本身年龄偏大，且为硬核，术前就存在因机体功能退化或其它眼部疾病导致的角膜内皮病变等[9，10]。

目前DMD的治疗根据其不同的程度和类型，采取观察、药物、手术等措施，术中、术后早期发现DMD是治疗能否取得良好效果的关键。术中及早发现、识别DMD可避免器械误操作导致脱离范围不断扩大，对白内障术后角膜水肿，尤其是水肿呈雾状[11]，导致虹膜、瞳孔等结构不能窥清的患者，应尽早行AS-OCT等详细检查[4]，明确有无DMD。AS-OCT和超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)都可用于白内障术后DMD的检查。两者相比，AS-OCT检查不需要接触患者眼球，减少了创口感染的可能，检查更加方便，帮助临床明确DMD的类型和分级[12]，制定相应的治疗方案。对一些周边部局限性的或小的平坦型[13]可暂时观察，辅以促进水肿消退的药物，因为其可自行恢复[14]。对一些严重大范围脱离的病例，则需采取手术治疗，如前房注入无菌空气、惰性气体[15]等，注气术根据需要可反复多次，如仍无效可行角膜或内皮移植[16]。

分析本文2例病例的特点和治疗方法：(1)2个病例手术过程顺利，均为术毕水密切口时针头的方向、位置偏差，致针头误入后弹力层和基质层之间，正如前面原因分析中描述的一样。(2)AS-OCT检查可见DMD呈波浪形，脱离四周的后弹力层和基质层仍黏附在一起(包括主、辅切口处)，未断裂、游离于前房中。(3)虽然2例患者的脱离范围达重度，但前房注入无菌空气手术效果良好，术后1 d角膜即恢复透明，视力明显提高，复查AS-OCT后弹力层完全复位。该手术要点是先明确脱离的位置和方向，注气的切口相应地做在其对侧的透明角膜，保证注入的气体在脱离的后弹力层下方。术后根据脱离的位置，嘱患者头部保持相应的体位和时间[17，18]。

为了避免白内障术中、术后发生DMD，提高视觉质量，应关注超声乳化手术的每一个细节，如术者本人手术时的精神状态，术中对手术步骤的观察力，术前应详细了解患者的眼局部和全身状况，做切口时避免使用重复消毒的手术刀，透明角膜主切口内外大小保持一致，水密切口时注水针头的方向、位置、用力大小都要保持适宜等[8]。术中、术后早期发现DMD是治疗(解剖复位、功能恢复)的关键。