角膜绷带镜在玻璃体视网膜手术中的应用价值观察

朱晓宇 李渤 杭春玖

近年来，玻璃体视网膜手术已经成为治疗眼后节疾病的重要方法，但由于需行玻璃体视网膜手术的患者病情多较复杂，手术技巧难度较大，术中及术后常发生一些严重的并发症，直接影响术后视力及手术效果，所以如何减少术中、术后并发症，减轻患者术中、术后不适感，提升手术效果，值得手术医师高度重视。其中因角膜上皮功能障碍所致的角膜上皮水肿与持续性上皮脱落不但会导致术中手术视野清晰度下降、影响手术医师操作，也会导致患者术后眼痛、眼部异物感及视功能恢复不理想等结果[1]。

微创玻璃体切除术是眼科常用的一种手术方式，临床已应用多年。该术式套管拔除后切口能够自行封闭，无须缝合，炎症反应轻、患者恢复快，且可避免术中手术器械反复进出对眼球可能造成的损伤。但术后部分患者会出现角膜擦伤及眼部干涩、异物感等干眼症状。

随着非接触广角系统在微创玻璃体切除术中的应用，由于术中更换接触镜直接造成的角膜擦伤等眼部不适的症状得到一定程度缓解。非接触广角系统，也称双目间接眼底显微镜，视野范围可达120°及以上，安装于手术显微镜上，术中不与角膜接触，无须助手固定，具有手术视野广、立体感强等优点[2]。但当使用非接触系统时，角膜容易干燥，可能导致角膜混浊，干扰能见度。目前使用的避免角膜干燥的方法包括使用平衡盐溶液不断冲洗和在角膜上应用黏弹剂，每种方法都有一定的局限性。平衡盐溶液冲洗需要助手帮助，以保持角膜表面的均匀湿润，需时时冲洗。应用黏弹剂时，角膜应均匀涂敷，约20～40 min后有时会引起轻度角膜水肿[3]。

因此术中对患者角膜的保护是必需的：一方面，对已经存在原发性角膜病变的患者，应当尽量避免或减少玻璃体视网膜手术对角膜功能的进一步损害；另一方面，术中保持角膜良好的透明度，在手术过程中提供清晰的视野，有利于手术的顺利完成[4]。临床上角膜接触镜可用于多个方面，我们利用角膜接触镜的多种特点，将其应用于玻璃体切除术中。

本研究中，我们在玻璃体切除术使用广角观察系统期间使用了软性角膜接触镜(角膜绷带镜)来保护角膜防止干燥，对其在玻璃体视网膜手术中的角膜保护等功能进行临床观察，为减少手术源性角膜上皮功能障碍等并发症提供新的方法。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年8月至2018年8月在扬州大学附属医院眼科由同一术者行玻璃体视网膜联合手术患者60例(60只眼)，原发病包括视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑前膜、硅油眼等，术前裂隙灯检查排除严重眼表疾病。所有患者随机分为观察组及对照组，其中观察组30只眼，对照组30只眼。观察组术中使用角膜绷带镜覆盖并使用眼用平衡盐溶液适时滋润角膜绷带镜表面，避免角膜绷带镜干燥。对照组术中使用眼用平衡盐溶液点眼保持角膜湿润。角膜绷带镜参数见表1。

表1 角膜绷带镜产品参数

二、方法

1．围手术期处理：术前3 d予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)点眼，麻醉使用盐酸丙美卡因(爱尔卡因)点眼3次表面麻醉并联合球后神经阻滞麻醉，术中聚维酮碘消毒结膜囊后生理盐水冲洗后开始手术。主要手术均为玻璃体切除术或玻璃体腔硅油取出术，采用标准玻璃体切除三通道切口，可能联合玻璃体注气、硅油填充、视网膜光凝术等。术后涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)包眼。术后1 d解除包扎，给予抗炎治疗。

2．观察指标：观察组术中记录手术时间及使用眼用平衡盐溶液滋润角膜绷带镜表面的次数，计算平均间隔时间。对照组记录手术时间，术中根据角膜干燥情况使用眼用平衡盐溶液点眼的次数，计算平均间隔时间。术后第1天裂隙灯显微镜观察角膜情况，行角膜荧光素染色检查并评分：将荧光素钠眼科检查试纸用生理盐水稀释后接触下睑穹隆部，裂隙灯钴蓝光下观察角膜荧光染色情况，评分标准为：将角膜分为4个象限，每个象限为0～3分，0分为无染色，1分为1～30个点状着色，2分为>30个点状着色但未融合，3分为出现点状着色融合、丝状物及溃疡等，总分为0～12分[5]，常规行眼前节照相。

三、统计学分析方法

结 果

所有患者玻璃体视网膜手术中使用绷带镜在切割玻璃体均可提供清晰的视野(图1～5)。观察组与对照组均可以保持屈光间质清晰，顺利完成手术，手术时长差异无统计学意义。观察组术中平均使用眼用平衡盐溶液点眼次数为2次，约26.3 min使用1次；对照组术中平均使用眼用平衡盐溶液点眼次数为141.8次，约26.8 s使用1次。术后第1天角膜荧光素染色评分两组差异有统计学意义。见表2。

图1 绷带镜覆盖角膜前表面，箭头示绷带镜边缘

图2 绷带镜下视网膜激光光凝

表2 观察组与对照组手术时间、术后第1天角膜荧光素染色结果

讨 论

良好的视野清晰度是眼科手术成功的关键，角膜上皮功能障碍所致的角膜上皮水肿与持续性上皮脱落不但会导致术中手术视野清晰度下降，影响手术医师操作，也会导致患者术后眼痛、眼部异物感及视功能恢复不理想等结果。可引起医源性角膜上皮功能障碍的手术几乎涵盖大部分的眼科手术，如：角膜移植术、眼睑及结膜手术、白内障手术、玻璃体视网膜手术、眼肌手术等。其中由于玻璃体视网膜手术导致医源性角膜上皮功能障碍的原因可能有以下几种[7]：(1)药物对眼表的毒性作用：患者在手术前使用抗生素滴眼液点眼、聚维酮碘清洁结膜囊、术中使用表面麻醉剂，均可能损伤角膜上皮。(2)术中对角膜上皮保护不够：玻璃体视网膜手术为了保持术野清晰及角膜湿润，通常使用眼用平衡盐溶液冲洗保护角膜。传统的眼底观察系统为接触镜系统，反复取放接触镜和顶压巩膜导致角膜变形、皱褶时均会摩擦角膜上皮，有角膜上皮损伤的风险，甚至角膜上皮持续水肿时为保持屈光间质清晰可能会刮除角膜上皮[8]。现代非接触式广角镜系统则对视野清晰度要求更高，需要助手频繁冲洗角膜，一旦角膜出现干燥斑，泪膜前表面倾向于无规则地反射更多光线，术野中会出现角膜映光瑕疵，影响手术精细操作。玻璃体视网膜手术一般难度较大，手术时间相对较长，术中做到良好的角膜上皮保护难度较大。(3)手术显微镜强光过度照射，反复冲洗角膜表面也可以导致眼表稳定性下降、角膜上皮功能障碍，增加术后眼部的不适感。在所有引起医源性角膜上皮功能障碍的原因中，术中对角膜上皮的保护最为重要，是手术助手的重要工作，曾有研究随机对45例患者计算角膜干燥斑出现时间，平均为41.73 s，实际工作中助手大约1～2 min就会冲洗角膜1次[9，10]，频繁冲洗不但会影响术者的手术进程，造成手术中断，并且会增加助手的工作量，极大影响助手其他手术操作的配合，延长了手术时间。

非接触广角可视系统的临床应用能够提供128°甚至更大的视野范围，同时降低术中对熟练助手的要求，深受视网膜手术医师的喜爱。应用非接触广角可视系统实施玻璃体视网膜手术，角膜表面暴露于空气中，角膜干燥将使手术医师失去清晰的视野，严重阻碍手术进程。角膜绷带镜具有无菌、一次性的特点，以往常用于角膜屈光手术后及人工角膜眼表保湿、促进角膜上皮愈合以及药物载体等[11-17]。本研究中，角膜绷带镜镜片尺寸足以覆盖角膜及角巩膜缘。借助于绷带镜光滑的屈光表面，术者可方便自由地观察黄斑区及周边部视网膜，无需助手频繁向角膜表面点水或者不断补充黏弹剂。国外有报道称玻璃体视网膜手术中使用高透氧硬性(rigid gas permeable，RGP)角膜绷带镜能清晰观察后极部及周边部视网膜，无镜片皱褶产生，可保持镜片位于角膜中央部位[3]。但由于应用环氧乙烷气体对RGP灭菌过程费时费力，而限制其临床使用。

有研究表明，术中使用绷带镜角膜保湿优于传统黏弾剂，术后早期可减少角膜上皮损害，在处理周边部视网膜病变时依然能为术者提供清晰的视野[4]。有文献报道在准分子激光上皮下角膜磨镶术后使用Balafilcon A和Galyfilcon A两种硅水凝胶材质的绷带镜，在临床效果无明显差异[18]。另外两种硅水凝胶Lotrafilcon A和Lotrafilcon B材质的绷带镜在准分子激光角膜切削术术后角膜上皮再生及患者主观舒适度均无显著差异[19]。可见不同类型的硅水凝胶绷带镜使用时的有效性和安全性相似。

在使用绷带镜的过程中，我们曾遇到以下几个问题：(1)镜片与角膜之间存留气泡，在观察视网膜时造成暗点干扰。此问题比较多见，解决的方法是倾斜安放绷带镜，先将一侧绷带镜边缘接触角膜，轻柔放置另一侧至角膜表面，能够有效减少气泡存留。(2)绷带镜移位，偏离角膜中央区。在角膜直径较大及眼球外突的患者，术中宜选用直径较大的绷带镜，防止在助手顶压基底部玻璃体时出现镜片偏位，甚至出现角膜缘暴露、术区视野边缘出现弧形黑色线状干扰、镜片皱褶致观察眼底呈双重影像等情况。(3)小睑裂、小角膜伴眼球内陷的患者，球后麻醉后出现结膜轻度水肿，术中宜选用直径较小的绷带镜，避免观察眼底时出现双重影像。查阅相关文献[4]并结合自身实际临床操作做出以下分析：出现以上现象，推测是由于绷带镜基弧半径与角膜曲率半径差异过大、绷带镜未能良好贴合于角膜前表面。在术中转动眼球或顶压时如果出现整体镜片滑动，则绷带镜偏离中心位置，向颞侧或下方较低位置移动。如果仅出现某一部分镜片滑动，另一部分仍然附着于角膜表面，或由于结膜及睑缘的物理阻挡，则出现绷带镜皱褶。进一步研究角膜直径大小、角膜表面曲率与绷带镜直径和(或)绷带镜基弧半径的关系，或许能够避免术中出现以上影响术区视野的情况，为患者进行个性化选择绷带镜。

本研究发现，与对照组相比观察组术后角膜荧光素染色平均得分差有统计学异意义。角膜上皮功能障碍不但能增加患者术后眼部的不适感，也会增加感染的风险、延长修复期。角膜绷带镜在术中对角膜具有良好的保护作用，使术后发生角膜上皮功能障碍的风险大幅降低。

综上所述，角膜绷带镜可以在玻璃体视网膜联合手术中用于眼球表面，能够长效保持角膜湿润，优化手术进程，提升患者的舒适感。